Case

LOW BACK PAIN

Pembimbing :
Dr. Marwatal Hutadjulu, Sp.S

Disusun Oleh:
Annisa
030.05.034

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RSUP FATMAWATI

PERIODE 20 September 2010 – 23 Oktober 2010
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jln. Margonda - Jakarta
Pekerjaan : Karyawan
Status Perkawinan : Menikah
Kebangsaan / Suku : Betawi/Indonesia
Agama : Islam

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Nyeri pada pinggang bawah sebelah kiri sejak sekitar 1 minggu sebelum masuk RS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhannyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk RS, nyeri
pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang timbul, lama
kelamaan pasien merasa terganggu dengan sakit pinggang tersebut. Nyeri menjalar dari
daerah pinggang lalu ke daerah bokong kemudian ke arah paha atas kiri, kadang dirasakan
juga hingga telapak kaki. Saat beraktivitas kadang nyeri pinggang suka timbul, dan
mengganggu pasien. Nyeri diperberat dengan batuk dan bersin, dan pasien merasakan nyeri
pinggang berkurang dengan berbaring. Nyeri pertama kali timbul setelah pasien mengangkat
berat, saat itu pasien mengangkat besi dalam posisi bungkuk, saat bangun pinggang terasa
sangat nyeri. Pasien berobat sebelumnya, nyeri berkurang tapi saat ini kambuh lagi. Pasien
masih bisa berjalan, apabila menapak tidak dirasakan nyeri, tidak ada rasa baal atau
kesemutan di daerah kaki kiri. Riwayat jatuh terduduk tidak ada, tidak ada riwayat demam
sebelum nyeri pinggang, tidak ada riwayat sakit paru-paru, buang air besar dan buang air
kecil tidak ada masalah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru merasakan nyeri seperti ini, sebelumnya tidak pernah. Tidak ada riwayat darah
tinggi, DM. Tidak pernah ada riwayat stroke.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa. Riwayat hipertensi pada
keluarga, riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus dan stroke di sangkal. Tidak ada riwayat
keganasan.
Riwayat Kebiasaan
Pasien seorang perokok, tidak meminum alcohol dan tidak menggunakan obat-obatan
terlarang. Pasien jarang berolahraga. Pasien merupakan seorang karyawan yang kadang
bekerja untuk mengangkut barang-barang berat.

III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Kooperatif : kooperatif
Keadaan gizi : pasien tampak kurus
Tekanan darah : 110/70
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6°C
Pernafasan : 20 x/mnt

Keadaan Lokal
Trauma stigmata : tidak ada
Pulsasi Aa. Carotis : teraba, kanan dan kiri regular, equal
Pembuluh darah perifer : CRT <2“
Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar
Columna vertebralis : lurus ditengah
Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterus (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-,
lagoftalmus -/-
Telinga : normotia +/+, membran timpani intak +/+,
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, perdarahan -/-, jejas -
Leher : trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran KGB
maupun kelenjar tiroid
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas atas ICS III linea parasternalis sinistra
batas kanan di ICS IV linea sternalis dextra
batas kiri di ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan kiri
Palpasasi : tidak teraba massa, fremitus taktil simetris pada kedua lapang
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut datar, jejas -
Palpasi : Supel, defense muskular -, hepar/lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-,
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-,

B. Pemeriksaan Fisik LBP

Inspeksi tulang belakang : tidak tampak benjolan,kemerahan dan jejas, kolumna
vertebralis di tengah
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi arah : (+) pada sisi ke kiri
Extensi ke belakang (hiperekstensi lumbal) : (+), nyeri (-)
Flexi ke depan (forward flexion) : (+), nyeri (-)
Membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri : (-), nyeri (+)
Patrick : (+) pada tungkai kiri
Kontra Patrick : (+) pada tungkai kiri

C. Status Neurologis
Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri
Kaku kuduk : -
 Lasegue : > 70 >70 (nyeri)
Lasegue menyilang : - -
Kernig : >135 >135
Bruzinski I : - -
Bruzinski II : - -

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah proyektil : -
Sakit kepala : -
Penurunan kesadaran : -
Funduskopi : tidak diperiksa

Saraf-Saraf Kranialis
NI : normosmia +/+
N II Kanan Kiri
- Acies visus : baik baik
- Visus campus : baik baik
- Lihat warna : baik baik
- Funduskopi : tidak dilakukan

N III, IV, VI
Kedudukan mata : ortoforia +/+
Pergerakan bola mata : baik / baik
Exoftalmus : -
Nystagmus : -
Pupil
- bentuk : bulat, anisokor, ф 3 mm/3mm
- RCL : +/+
- RCTL : +/+
- Refleks akomodasi: baik +/+
- Refleks konvergensi: baik +/+

NV
 Cabang motorik : baik
Cabang sensorik
 Ophtalmicus : baik / baik
 Maksilaris : baik / baik
 Mandibularis : baik / baik

N VII Kanan Kiri

Motorik orbitofrontali : baik baik
Motorik orbicularis : baik baik
Pengecapan lidah : baik baik

N VIII
Vestibular
o Vertigo : -
o Nistagmus : -
Koklearis Kanan Kiri
o Tuli konduktif : - -
o Tuli perseptif : - -

N IX, X
Motorik : baik
Sensorik : baik

N XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : baik baik
Menoleh : baik baik

N XII
Pergerakan lidah : baik
Atrofi : -
Fasikulasi : -
Tremor : -
Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal-distal : 5555 5555
Ekstremitas bawah proksimal-distal : 5555 5555

Gerakan Involunter
Tremor : -/-
Chorea : -/-
Atetose : -/-
Miokloni : -/-
Tics : -/-

Trofik : eutrofik +/+

Tonus : normotonus +/+
Sistem sensorik
o Proprioseptif : baik
o Eksteroseptif : baik

Fungsi serebelar
Ataxia : tidak ada
Tes Romberg : baik
Disdiadokokinesia : baik
Jari-jari : baik
Jari-hidung : baik
Tumit-lutut : baik
Rebouns phenomenon : (-)

Fungsi luhur
Astereognosia : -
Apraksia : -
Afasia : -

Fungsi otonom
Miksi : baik
 Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik

Refleks fisiologis
Kornea : +/+
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
Radius : +2/+2
Dinding perut : +/+
Lutut : +2/+2
Tumit : +2/+2

Refleks Patologis
Hoffman tromer :- -
Babinsky :- -
Chaddok :- -
Gordon :- -
Scaefer :- -
Klonus lutut :- -
Klonus tumit :- -

Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi :-
Demensia :-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Foto Rontgen Vertebra Lumbal AP / Lateral
Kesan : Spondilosis L4 – S1
Susp HNP L5 – S1

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan darah rutin, darah lengkap
 Pemeriksaan kadar serum fosfat
  EMG
 MRI Lumbosakral
VI. RESUME
Pasien datang dengan keluhannyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk RS,
nyeri pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang timbul,
lama kelamaan pasien merasa terganggu dengan sakit pinggang tersebut. Nyeri menjalar
dari daerah pinggang lalu ke daerah bokong kemudian ke arah paha atas kiri, kadang
dirasakan juga hingga telapak kaki. Saat beraktivitas kadang nyeri pinggang suka timbul,
dan mengganggu pasien. Nyeri diperberat dengan batuk dan bersin, dan pasien merasakan
nyeri pinggang berkurang dengan berbaring. Nyeri pertama kali timbul setelah pasien
mengangkat berat, saat itu pasien mengangkat besi dalam posisi bungkuk, saat bangun
pinggang terasa sangat nyeri. Pasien berobat sebelumnya, nyeri berkurang tapi saat ini
kambuh lagi. Pasien masih bisa berjalan, apabila menapak tidak dirasakan nyeri, tidak ada
rasa baal atau kesemutan di daerah kaki kiri. Riwayat jatuh terduduk tidak ada, tidak ada
riwayat demam sebelum nyeri pinggang, tidak ada riwayat sakit paru-paru, buang air
besar dan buang air kecil tidak ada masalah.
Pada Pemeriksaan fisik ditemukan, status generalis dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik LBP: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi arah (+), Extensi ke
belakang (hiperekstensi lumbal) (+), Flexi ke depan ( forward flexion) (+), membungkuk
(-), Patrick (+) pada tungkai kiri, Kontra Patrick (+) pada tungkai kiri, Laseque nyeri pada
tungkai kiri. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan.

VII. DIAGNOSA KERJA

 Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang bawah / Low Back Pain, Ischialgia
 Diagnosis Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus, Spondilosis
 Diagnosis Topik : radix sinistra L1, n. ischiadicus

VIII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
 Korset lumbal
 Latihan kelenturan dengan mengikuti fisioterapi
 Biasakan postur tubuh tegak
 Hindari aktivitas yang memperberat nyeri
  Memakai alas tempat tidur yang keras dan rata

Medikamentosa
 Pronalges 3x1
 Ranitidin 3x1
 Sohobion 1x1
 Tramadol 3x1

XI. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Low Back Pain (LBP) adalah suatu gejala nyeri pada punggung bawah, dapat
merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut
iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering
disertai penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung
bawah dapat menuju ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain
dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain).

Etiologi
Berikut ini penyebab LBP, antara lain :
1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus
vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang
menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain
2. Penyakit Inflamasi
LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai
penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak
atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis
angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya
pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab, linu dan ngilu dirasakan.
3. Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.
4. Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya
benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis
merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula
pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.
5. Gangguan Sirkulatorik
 Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat
menyerupai HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis
yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya
disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan
tungkai kedua sisi.
6. Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma,
hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma
multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.
7. Toksik
Keracunan logam berat, misalnya radium.
8. Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik
contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.
9. Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai
dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.

Faktor Resiko
 Usia
 Jenis kelamin
 Faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,
 Aktivitas
 Merokok
 Olahraga
 Pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri
berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban,
menarik beban, membungkuk, memutar
 Kehamilan
 Psikologik dan psikososial.
Manifestasi Klinis
Gejala dan Tanda Klinis
  Deskripsi gejala dan lamanya, dampak gejala terhadap aktivitas harian, respon
terhadap pengobatan sebelumnya
 Mengetahui apakah terdapat riwayat trauma, supresi imun, penurunan berat badan
tanpa sebab yang jelas
 Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kanker atau infeksi
 Pemberatan nyeri saat berbaring (tumor intraspinal atau infeksi) atau oengurangan
nyeri (hernia nucleus pulposus/HNP)
 Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif, ankylosing
spondylitis, arthritis psoriatic, spondiloartopati reaktif, Reiter’s syndrome)
 Nyeri saat duduk (HNP, kelainan facet sendi, stenosis kanal, kelainan otot paraspinal,
kelainan sendi sakroiliaka, spondilolisis, spondilolistesis, LBP non spesifik)
 Adanya demam (infeksi)
 Gangguan hormonal (dismenorea, pasca menopause)
 Keluhan visceral (referred pain)
 Keluhan neurologic berupa lokasi dan penjalaran nyeri (nyeri radikuler), gangguan
miksi, gangguan sensorik sesuai dengan dermatom yang terganggu, kelemahan
motorik ekstremitas bawah.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
 Posisi dan bentuk punggung
 Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (indikasi pemeriksaan neurologis)
 Nyeri yang timbul hampir bersamaan dengan semua pergerakan daerah lumbal
sehingga penderita berjalan dengan hati-hati, mendukung kea rah infeksi, inflamasi,
tumor dan fraktur
 Perilaku penderita konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelaianan
psikiatrik)
Pemeriksaan Neurologik :
 Pemeriksaan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekuina)
 Pemeriksaan sensorik : saddle anesthesia, straight raising test (laseque), cross laseque
(HNP median), reverse laseque (iritasi radiks lumbal atas), sitting knee extension
(iritasi lesi ischiadikus)
 Pemeriksaan otonom : gangguan miksi, defekasi, dan seksual
 Tanda Patrick (lesi coxae), kontra Patrick (lesi sakroiliaka)
  Tes Naffziger, Valsava maneuver
Pemeriksaan Penunjang :
 Pemeriksaan laboratorium : LED, C-Reactive Protein, factor rheumatoid, alkali
fosfatase, kalsium (atas indikasi)
 Urinalisis berguna untuk menyingkirkan NPB non spesifik
 Pemeriksaan cairan serebrospinal
 Electromyografi (EMG)  adanya dugaan disfungsi radiks lebih dari 3-4 minggu
 SSEP  berguna intuk stenosis kanal dan mielopati spinal
 Radiologi fotopolos tidak direkomendasikan sebagai evaluasi rutin pada penderita
NPB< direkomendasikan untuk menyampingkan kelainan tulang
 Mielografi, Mielo-CT, CT-Scan, MRI
 Discografi tidak direkomendasikan pada NPB karena bersifat invasive

Penatalaksanaan
Terapi :
1. Informasi dan edukasi
2. Farmakoterapi :
 NPB akut : obat penghilang rasa sakit (asetaminofen, NSAID, opioid)
 NBP kronik (>3 bulan) : antidepresan (amitriptilin), antikonvulsan (karmazepin,
fenitoin)

3. Non farmakologik :
 NPB akut :
1. Imobilisasi (lamanya tergantung kasus, minimal 4-7 hari)
2. Pengaturan berat badan
3. Posisi tubuh dan aktivitas
4. Modalitas termal (terapi panas dan dingin)
5. Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang)
6. Latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus)
7. Alat bantu (antara lain : korset, tongkat )
 NBP kronik (>3 bulan) :
1. Terapi psikologik
2. Modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal)
 3. Latihan kondisi otot
4. Pengaturan berat badan
5. Posisi tubuh dan aktivitas
Bedah :
Indikasi operasi :
o Pada HNP setelah pengobatan selama lebih dari 4 minggu nyeri menetap atau
bertambah berat
o Defisit neurologis memburuk (paresis, gangguan miksi dan defekasi)
o Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan EMG
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Cetakan ke-12. Jakarta: Dian Rakyat;
2008.
2. Sidharta, Priguna. Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Cetakan ke-6. Jakarta:
Dian Rakyat;2008.
3. Hills E. Mechanical Low Back Pain. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview. Accessed on 30 September
2010.
4. http://www.medicinenet.com/low_back_pain/article.htm. Accessed on 30 September
2010.
5. Misbach, Jusuf., Ranakusuma, Teguh., Panduan Pelayanan Medis Departemen
Neurologi RSCM. Jakarta : 2007
6. Meliala, KRT Lucas. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik edisi kedua.
Jogjakarta : 2007