PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA NY.

T
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Komunikasi
Dosen Pengampu Mata Kuliah: Dr. Hj. Peni Cahyati, S.Kp., M.Kes.

Oleh:

Nama : Maya Lestari

NIM : P20620521023

Kelas : 1A

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA

2021/2022
KASUS
Ny. T berusia 66 tahun mengeluh kaki sebelaah kanan sering nyeri, dirasakan pada
pagi hati dan ketika cuaca dingin, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa
sakit apabila terlalu banyak bergerak. Klien terlihat meringis, skala nyeri 5, klien terlihat
memijat-mijat kakinya saat pengkajian, klien terasa panas pada area pergelangan kaki dan
lutut, adanya benjilan pada lutut kaki sebelah kanan, terdapat lebam pada kaki sebelah kanan.
PENGKAJIAN
A. Pengkajian Data Keperawatan
Tanggal Masuk : 15 Maret 2021
Jam Masuk : 08.45
Unit/Kamar : Lantai VI Ruangan Mawar / 402
Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2021
Jam (Pengkajian) : 10.00 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Teratai gang Mulia, Medan
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 Tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Bandung
3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
 Dalam pengkajian yang di lakukan pada Ny. T, Ny. T mengatakan bahwa kaki
sebelah kanan sering nyeri, sering dirasakan pada pagi hari dan ketika cuaca
dingin. Jika nyeri dirasakan Ny.T beristirahat saja.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. T merasakan sakit pada bagian kaki jika berjalan tanpa mengunakan alas
kaki. Jalan terlihat pelan-pelan saja untuk mengurangi nyeri. Ny. T masih dapat
melalukan aktivitas seperti menyapu rumah.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ny. T mengalami reumatik sejak belum menikah sampai sekarang.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat di lakukan pengkajian ditemukan bahwa ayah Ny. T memiliki riwayat
penyakit Hipertensi.Ayah Ny. T sudah meninggal dunia akibat penyakit stroke
Ny. Ibu Ny.T memiliki riwayat reumatik dan sudah meninggal.
4. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya, dan menganggap sakit yang
dialaminya merupakan cobaan dari Tuhan.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Ny. T mengatakan bersyukur dan menyukai dengan semua bagian tubuhnya
yang telah diberikan oleh Allah SWT.
2) Ideal diri
Ny. S memiliki kemauan untuk sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa
tanpa memikirkan masa masa sulitnya.
3) Harga diri
Ny. S merasa tidak percaya diri dengan penyakit yang dialaminya.
4) Peran diri
Ny. T menyibukkan diri dengan bermain bersama anak dan cucu-cucunya.
5) Identitas diri
Ny. T selama sakit masih bisa melakukan aktivitasnya sendiri dan
menurutnya tidak menyusahkan anak-anaknya.
c. Keadaan Emosi
Jika Ny. T emosi, beliau akan menegur orang yg membuatnya emosi.
d. Hubungan sosial
 1) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti bagi klien adalah anak-anaknya dan
cucu-cucunya.
2) Hubungan dengan keluarga
Ny. T mengatakan hubungan dengan keluarganya baik.
3) Hubungan dengan orang lain
Ny. T mengatakan hubungan dengan tetangganya baik.
4) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Ny. T juga mengatakan tidak ada hambatan dalam hubungan dengan orang
lain.
e. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam dan dalam kehidupan sehari-hari klien melakukan
aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari keyakinannya. Klien menghadapi
rasa sakitnya dengan mendekatkan diri kepada Tuhan Nya.
2) Kegiatan ibadah
Klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan keyakinannya dengan
melaksanakan shalat 5 waktu, sedekah, dan perbuatan lainnya yang diakui
klien dan agamanya baik.
4. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Manajemen Kesehatan-Presepsi Kesehatan
1. Tingkatan pengetahuan kesehatan atau penyakit
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya akibat terjatuh di toilet sekitar
2 bulan yang lalu.
2. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Klien hanya berdiam diri tidak mengungkapkan perasaan yang sedang
dirasakan.
b. Pola makan dan minum
1) Sebelum Sakit
Frekuensi makan Ny.T 3 kali sehari. Ny. T nafsu makannaya baik. Ny. T
tidak ada mengalami nyeri pada ulu hati. Ny. T tidak memiliki alergi
pada makanan. Ny. T juga tidak ada kesulitan dalam menelan
2) Sesudah Sakit
 Frekuensi makan Ny.T 3 kali sehari. Ny. T nafsu makannaya baik. Ny. T
tidak ada mengalami nyeri pada ulu hati. Ny. T tidak memiliki alergi
pada makanan. Ny. T juga tidak ada kesulitan dalam menelan.
c. Perawatan diri/personal hygine
1) Sebelum Sakit
Ny. T mandi 2 kali sehari tanpa meminta bantuan orang lain.
2) Sesudah Sakit
Ny.T terlihat bersih. Mandi 2 kali sehari. Kuku terlihat pendek dan
bersih
d. Pola kegiatan/aktifitas
1) Sebelum Sakit
Pasien dapat melakukan semua aktifitas secara mandiri
2) Sesudah Sakit
Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri, seperti mandi,makan,
menyapu rumah tetapi dengan berjalan pelan-pelan.
e. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum sakit
Klien mengatkan sebelum sakit klien tidur 7-8 jam/hari, dengan penerangan
yang cukup.
2) Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit klien tidur 4-5 jam/hari, dengan peneranagan
yang cukup.
f. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit klien
Klien makan 3×/hari dengan porsi sedang (Nasi, Lauk, Sayur). Klien rutin
mengonsumsi air putih 7-8 gelas/hari.
2) Saat Sakit
Klien makan 3×/hari dengan porsi sedang (Nasi, Lauk, Sayur). Klien rutin
mengonsumsi air putih 7-8 gelas/hari.
g. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit
 Buang Air Kecil (BAK)
 Klien mengatakan BAK 6-7×/hari, karakter urine kuning keruh, berbau
khas. Tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada Riwayat penyakit
batu ginjal/kandung kemih dan juga penggunaan diuretic.
 Buang Air Kecil (BAB)
Pola BAB Ny. T teratur 1× sehari pada pasi hari. Karakter feses
lembek, kuning dan tidak ada Riwayat pendarahan.
2) Saat Sakit
 Buang Air Kecil (BAK)
Klien BAK 4-6×/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan.
 Buang Air Besar (BAB):
Klien mengatakan 1×/hari, konsistensi lunak, warna kuning
kecokelatan, tidak ada keluhan, dan klien mengatakan tidak pernah
menggunakan obat pelunak feses.

B. Pengkajian Fisik
1. Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 83 ×/menit
Respirasi : 22 ×/menit
BB : 51 kg
TB : 155 cm
Suhu : 36, 6˚c
2. Keadaan umum : Baik
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Integumen
Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, elastisitas
kulit berkurang.
b. Kepala:
1) Kepala
Bulat, simetris, tidak ada benjolan.
2) Rambut
Penyebaran rambut merata, rambut tampak bersih dan sedikit beruban
 3) Wajah
Wajah kulit pasien sawo matang dengan struktur bulat dan simetris,
penampulan berminyak.
4) Mata
Mata lengkap dan simetris.
5) Hidung
Hidung simetris, lubang hidung simetris, posisi septum nasi berada di
tengah, tidak ada sumbatan, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
6) Mulut
Mukosa bibir kering, tidak terdapat sariawan, mulut dalam keadaan bersih,
simetris, gigi tidak tampak carries dan tidak berlubang.
7) Telinga
Daun telinga simetris, tidak ditemukan serumen, fungsi pendengaran baik,
kondisi telinga normal, fungsi pendengaran normal.
b. Leher
Leher simetris, tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
c. Thorax
1) Inspeksi
Simetris, tidak ada benjolan dan luka, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
2) Auskultasi
Bunyi napas normal (vesikuler), tidak ada suara napas tambahan.
d. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk perut datar, tidak terdapat luka
2) Palpasi
Tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba adanya pembesaran hepar
3) Perkusi
Suara abdomen normal (tympani)
4) Aukultasi
Bising usus normal (24×/menit)
e. Ekstremitas
A. Atas
 Jari lengkap, tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ditemukan fraktur,
tidak ditemukan oedema, tonus otot baik.
B. Bawah
Jari lengkap, kaki kiri tampak sulit bergerak, adanya luka lebam di area kaki
kiri dan terdapat benjolan pada kaki dan lutut sebelah kanan.