type name

start start
end end
today today
begin group IS_SGL
text pemilik.sarana
text alamat
text rt.rw
text kelurahan
select_one air.keruh air.keruh
select_one air.bau air.bau
select_one air.berasa air.berasa
select_one air.berwarna air.berwarna
select_one is.sgl.01 is.sgl.01
select_one is.sgl.02 is.sgl.02
select_one is.sgl.03 is.sgl.03
select_one is.sgl.04 is.sgl.04
select_one is.sgl.05 is.sgl.05
select_one is.sgl.06 is.sgl.06
select_one is.sgl.07 is.sgl.07
select_one is.sgl.08 is.sgl.08
select_one is.sgl.09 is.sgl.09
select_one is.sgl.10 is.sgl.10
image foto.sumur.gali
geopoint koordinat.lokasi
end group
 label::English

IS Sumur Gali
Pemilik Sarana Sumur Gali
Alamat rumah (Jl/Gang/Kampung)
RT/RW
Kelurahan
Air sumur gali keruh?
Air sumur gali berbau?
Air sumur gali berasa?
Air sumur gali berwarna?
Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang dapat menjadi sumber pencemaran
Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dari sumur (mis. Kotoran hewan, sampah, genangan air)?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur?
Apakah saluran pembuangan air rusak /tidak ada?
Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada air di atas lantai semen sekeliling sumur?
Apakah ada kerentanan pada lantai sekitar sumur yang mengakibatkan air merembes ke dalam sumur?
Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pecemaran?
Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur?
Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna?
Foto Sarana Sumur Gali
Koordinat Sumur Gali
hint::English required

yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
yes
 parameters constraint constraint_messag
e::English

max-pixels=1000
calculation repeat_count appearance choice_filter media::image
default
 list_name name
air.keruh ya
air.keruh tidak

air.bau ya
air.bau tidak

air.berasa ya
air.berasa tidak

air.berwarna ya
air.berwarna tidak

is.sgl.01 ya
is.sgl.01 tidak

is.sgl.02 ya
is.sgl.02 tidak

is.sgl.03 ya
is.sgl.03 tidak

is.sgl.04 ya
is.sgl.04 tidak

is.sgl.05 ya
is.sgl.05 tidak

is.sgl.06 ya
is.sgl.06 tidak

is.sgl.07 ya
is.sgl.07 tidak

is.sgl.08 ya
is.sgl.08 tidak

is.sgl.09 ya
is.sgl.09 tidak

is.sgl.10 ya
is.sgl.10 tidak
 label::English
Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak
 form_title form_id
IS SUMUR GALI is_sumurgali
 submission_url
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1kbqh9v0zxANG6ZevlvU7mhA6i_DCdatG7yv8uZHRSAg/edit?usp=sharing
Ag/edit?usp=sharing