PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG SELOR
Jl. Mangga III No.Telp (0552) 22865-22864, Kel.Tanjung Selor Ilir, Bulungan, Kaltara (77212)
Email : pkm.tgselor@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG SELOR

NOMOR : 800/ /SK/UKP-VIII/PKM-TS/ ..... /201..

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL KLINIS
KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG SELOR

Menimbang a. Bahwa penilaian dan evaluasi kompetensi teanga klinis dapat dilakukan
:
melalui proses kredesnial;
b. Bahwa nama-nama petugas yang tersebut dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat dan mampu secara jasmani
dan rohani untuk menjadi Tim Kredensial tenaga Klinis UPT. Puskesmas
Tanjung Selor;
c. Bahwa maksud tesebut huruf a dan b diatas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Puskesmas Tanjung Selor;

Mengingat a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013

:
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TANJUNG SELOR
:
TENTANG PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL.

Pertama Dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud adalah :

: 1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga klinis untuk
mementukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
2. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tena ga klinis yang telah
memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
3. Tim kredensial adalah sekelompok tenaga klinis dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang dengan tenaga
klinis.
Kedua Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola data dan informasi
:
sebagaimana tercantum dalam lampiran II keputusan ini.

Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
: kembali jika terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Tanjung Selor

Pada Tanggal : 25 Oktober 2018
Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Selor

Idil Akbar
 Lampiran I Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Tanjung
Selor
Nomor : 800/ /SK/UKP-VIII/PKM-TS/ ..... /201..
Tentang : Tim Kredensial Puskesmas

No. Nama/NIP Pangkat/Gol. Jabatan Ket.

1. Dr. Asmawati / 19781119 Penata Tk.1, III/d Ketua Tim Kredensial
200803 2 003
2. Mery Anggelina, SKM Penata, III/c Kasubag TU
3. Muhrida S.Sundari, S.Kep.Ns/ Penata Muda Perawat Ahli Pertama
19880910 201101 2 002 Tk.1/III b
4. Fatmawati A.Md.Keb/ Penata Muda/ III a Bidan Pelaksana Lanjutan
19760515 200312 2 005
5. Nuraidha Butsiawati, Penata, III/c Nutrisionis Muda
S.Gz/19791031 200112 2 004
6. Yulia Vitri Dwi Pangesti / Penata Tk.1/III d Apoteker Muda
19830718 200902 2 002
7. Wiwit Agustin, A.Md.AK Penata, III/c Pranata Lab.kes Lanjutan
8. Jonatahna Jama,SKM Penata, III/c Sanitarian Ahli Pertama
TIM KREDENSIAL PUSKESMAS

Ditetapkan di : Tanjung Selor

Pada Tanggal : 25 Oktober 2018
Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Selor

Idil Akbar
 Lampiran I Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Selor
Nomor : 800/ /SK/UKP-VIII/PKM-TS/ ..... /201..
Tentang : Tim Kredensial Puskesmas

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM KREDENSIAL PUSKESMAS

1. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis
2. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan terkait
kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiapn pelayanan keperawatan dan kebidanan
sesuai dengan standar kompetensinya.
3. Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM meliputi :
- Ijasah
- Surat Tanda Registrasi (STR)
- Sertifikat kompetensi
- dll
4. Merekeomendasikan tahapan kredesial :
- Tenaga medis mengajukan permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis
kepada ketua Tim Kredensial
- Ketua Tim Kredensial menugaskan subkomite tim kredensial utnuk melakukan proses
kredensial
- Sub komite membentuk panitia adhoc untuk melakukan riview, verifikasi dan
evaluasi dengan berbagai metode:porto folio, asesmen, kompetensi
- Sub komite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan raapt menentukan
kewenangan klinis bagi setiap tenaga medis
5. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klilnis bagi setiap tenaga medis
6. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang diperlukan
7. Sub komite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada ketua Tim Kredensial
untuk diteruskan ke Kepala Puskesmas.

Ditetapkan di : Tanjung Selor

Pada Tanggal : 2018
Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Selor

Idil Akbar