BAB III

TINJAUAN KASUS

(Kunjungan Pertama)

Tanggal Pengkajian : 21 Februari 2022

Nama Pengkaji : Resa Reviani

Tempat Pengkaji : Kelurahan Sayang RT 01 RW 01

Jam Pengkajian : 12.30 WIB

I. Identifikasi Data

A. Data Subjektif

1. Identitas/Biodata

Nama ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. H

Umur : 67 tahun Umur : 69 tahun

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jl. Moch Ali RT 01 RW 01 Kelurahan Sayang Kec. Cianjur

2. Riwayat Menstruasi

Haid pertama : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Banyaknya : Sehari 2-3x ganti pembalut

Dismenorhoe : Kadang-kadang

Lamanya : 6-7 hari

Sifat darah : Encer, sedikit gumpalan

Keputihan : Kadang-kadang
3. Riwayat Sosial

Status pernikahan : Resmi

Lamanya menikah : 48 tahun

Usia saat menikah : 19 tahun

4. Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menggunakan KB Pil, KB Suntik 3 bulan, dan

saat ini tidak menggunakan KB.

5. Riwayat penyakit yang pernah di derita

Ibu mengatakan mempunyai penyakit maag (gastritis) dan Tekanan

DaraH Tinggi.

6. Riwayat penyakit keluarga

Jantung : Tidak ada

Ginjal : Tidak ada

Asma/TBC : Tidak ada

Hipertensi : Ada

Diabetes : Tidak ada

Epilepsi : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a) Pola Nutrisi

Makan : 3x/hari (nasi, daging, ikan)

Minum : 7-8 gelas/hari (kopi, teh, air putih)

b) Pola Eliminasi

BAK : 4x/hari

BAB : 1x/hari
 c) Pola Istirahat & Tidur

Siang : 1 jam

Malam : 7-8 jam

d) Personal Hygiene

Mandi : 2x/hari

Keramas : 2-3x/minggu

Gosok gigi : Setiap mandi

Perawatan payudara : Jarang dilakukan

Perawatan vulva : Saat mandi

e) Pola Aktivitas

Ibu mengatakan aktivitas sehari-harinya mengurus anaknya dan

melakukan kegiatan rumah tangga.

f) Pola Seksual : 2x/minggu

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Keadaan Emosional : Stabil

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD : 160/90 mmHg

N : 82x/menit

R : 21x/menit

S : 36,7°C

Berat Badan : 43 kg

Tinggi Badan : 156 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a) Kepala

Muka : T.a.k

Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda

Telinga : T.a.k

Hidung : T.a.k

Mulut & gigi : T.a.k

b) Leher

JVP : T.a.k

KGB : T.a.k

Kel. tiroid : T.a.k

c) Dada

Jantung : T.a.k

Paru-paru : T.a.k

d) Payudara

Bentuk :-

Putting :-

Pengeluaran : Tidak ada

Nyeri : Ada

Benjolan : Tidak ada

e) Abdomen

Bekas Luka : Tidak ada

f) Genetalia :-

g) Anus :-

h) Ekstremitas
 Atas : T.a.k

Bawah : T.a.k

II. Interpretasi Data

Diagnosa : Ny. N Umur 67 tahun P5A0 Lansia dengan Hipertensi

Dasar : Keadaan ibu baik, kesadaran composmentis.

TTV: TD : 160/90 mmHg

N : 82x/menit

R : 21x/menit

S : 36,7°C

Masalah : Ibu mengatakan sakit kepala, telinga berdenging dan sukar

tidur.

Kebutuhan : KIE, cara mencegah Tekanan Darah Tinggi

III. Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi Kebutuhan dan Tindakan Segera

Tidak ada

V. Perencanaan

Tanggal : 21 Februari 2022 Jam : 12.00 WIB

1) Bina hubungan baik dengan klien

2) Berikan informed consent kepada klien dan keluarga

3) Jelaskan tentang keluhan ibu dan cara mengatasinya

4) Jelaskan tentang pengertian Hipertensi

5) Jelaskan tentang penyebab hipertensi.

6) Jelaskan tentang Gejala Hipertensi

7) Jelaskan tentang komplilasi Hipertensi

 8) Membuat kesepakatan dengan ibu untuk dilakukan kunjungan ulang.

9) Dokumentasi hasil pemeriksaan

VI. Pelaksanaan

Tanggal : 21 Februari 2022 Jam : 12.00 WIB

1) Membina hubungan baik dengan klien

2) Memberikan dan menjelaskan informed consent pada ibu dan keluarga

3) Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik

4) Menjelaskan kepada ibu mengenai keluhannya yaitu sakit kepala, telinga

berdenging dan sukar tidur. Hal-hal tersebut disebebkan oleh tekanan

darah yang tinggi. Cara mengatasinya yaitu dengan cara mengurangi

konsumsi makanan yang mengandung garam berlebih, mengurangi

konsumsi daging secara berlebih dan istirahat yang cukup. Kemudian

menyarankan ibu untuk mengkonsumsi obat penurun darah tinggi namun

harus sesuai dengan resep dokter.

5) Menjelaskan pengertian Hipertensi pada ibu, yaitu suatu kondisi ketika

seseorang mempunyai tekanan darah yang terukur pada nilai 130/80

mmHg atau lebih tinggi. Tekanan darah ditentukan oleh berapa banyak

volume darah yang dipompa oleh jantung dan resistensi aliran darah di

pembuluh darah/arteri.

6) Menjelaskan pada ibu penyebab hipertensi, yaitu Berdasarkan penyebab

hipertensi dibagi dalam 2 golongan yaitu :

a. Hipertensi primer/esensial : biasanya dihubungkan dengan faktor

keturunan, kebiasaan hidup, konsumsi garam dan lemak tinggi,strees,

merokok.
 b. Hipertensi sekunder : penyebab pada umumnya dapat diketahui

secara pasti, seperti : gangguan pembuluh darah dan penyakit ginjal.

7) Menjelaskan pada ibu gejala Hipertensi , yaitu Sakit kepala dan pusing

(bagian belakang) terutama bila bangun tidur.Nggliyer (Bhs. Jawa), terasa

melayang, Rasa berat ditengkuk atau leher. Kadang mimisan, Emosi yang

tidak stabil, mudah tersinggung, Telinga berdenging.Sukar tidur, Mata

berkunang-kunang, Rasa mual atau muntah.

8) Menjelaskan pada ibu komplikasi Hipertensi, yaitu Stroke, Gagal ginjal,

Sesak nafas, Cepat Lelah, Gagal jantung, Malam banyak kencing

9) Menjelaskan kapan waktu kunjungan ulang

10) Melakukan pendokumentasian

VII. Evaluasi

Tanggal : 21 Februari 2022 Jam : 13.00 WIB

1) Telah terjalin hubungan baik dengan klien

2) Ibu menyetujui tindakan dan pemeriksaan yang dilakukan

3) Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

4) Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melakukan cara

yang dianjurkan untuk mengatasi keluhannya.

5) Ibu mengerti tentang pengertian Hipertensi

6) Ibu mengerti tentang penyebab Hipertensi.

7) Ibu mengerti tentang gejala Hipertensi.

8) Ibu mengerti tentang komplikasi pada Hipertensi.

9) Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang

10) Pendokumentasian telah dilakukan

(Kunjungan Ulang)

Tanggal Pengkajian : 01 Maret 2022

Nama Pengkaji : Resa Reviani

Tempat Pengkaji : Kelurahan Sayang RT 01 RW 01

Jam Pengkajian : 10.00 WIB

c. Data Subjektif

Keluhan : Ibu mengatakan sudah tidak merasakan sakit pada kepala nya

dan tidak ada keluhan

d. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg

N : 80x/menit

R : 22x/menit

S : 36,5°C

Berat Badan : 43 kg

Tinggi Badan : 156 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a) Kepala

Muka : T.a.k

Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda

Telinga : T.a.k

Hidung : T.a.k

Mulut & gigi : T.a.k

 b) Leher

JVP : T.a.k

KGB : T.a.k

Kel. tiroid : T.a.k

c) Dada

Jantung : T.a.k

Paru-paru : T.a.k

d) Payudara

Bentuk :-

Putting :-

Pengeluaran : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

e) Abdomen

Bekas Luka : Tidak ada

f) Genetalia :-

g) Anus :-

h) Ekstremitas

Atas : T.a.k

Bawah : T.a.k

e. Analisa

1. Diagnosa : Ny. N Umur 67 tahun P5A0 Lansia

a) Dasar : Keadaan ibu baik, kesadaran composmentis.

TTV: TD : 130/80 mmHg R : 22x/menit

N : 80x/menit S : 36,5°C
 b) Masalah : Tidak ada

c) Kebutuhan : KIE, konseling pola nutrisi dan pola kebiasaan

2. Masalah Potensial

Tidak ada

3. Tindakan Segera

Tidak ada

f. Penatalaksanaan

Tanggal : 01 Maret 2022 Jam : 10.30 WIB

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu baik

Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2) Menanyakan kembali keluhan yang dirasakan ibu

Evaluasi: Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan mengenai nyeri

pada payudaranya

3) Menjelaskan kembali tentang Hipertensi

Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4) Meminta ibu untuk mengulang penjelasan yang diberikan

Evaluasi: Ibu dapat mengulang Kembali penjelasan yang diberikan.

5) Menganjurkan ibu untuk mengurangi konsumsi makanan yang

mengandung garam berlebih dan mengurangi konsumsi daging secara

berlebih.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya

6) Melakukan pendokumentasian

Evaluasi: Pendokumentasian telah dilakukan