SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Karolina Mia Makmaker, S.Pd.
Alamat : Kampung Anggraidi RT/RW : 002/001
Kecamatan Biak Kota

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 9106015007800001

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Guru
Nomor telepon : +62 812-4770-9658
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : Meilisa Sinta Mambrasar
Alamat : Kampung Anggraidi RT/RW : 002/001
Kecamatan Biak Kota
NIK : 9106015404010001
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Biak, 26 April 2021)

(Karolina Mia Makmaker, S .Pd.)