PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPTD PUSKESMAS KAYUMANIS
Jl. Pool Binamarga No. 3 Kelurahan Kayumanis
Kecamatan Tanah Sareal Kota Bogor
Telp. 0251- 7543407
situs web : http://pkmkayumanis.kotabogor.go.id/ , email: puskesmaskayumanis15@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................

Umur : .............................................

Alamat : .............................................

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan Vaksinasi COVID-19 bersama ini secara sadar saya MENYETUJUI / MENOLAK pelayanan
Tindakan Vaksinasi COVID-19 Dosis ke 1 dan Dosis ke 2 dengan alasan :
1. .....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................
Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu, saya tidak akan menuntut suatu apapun pada instansi /
siapapun di UPTD Puskesmas Kayumanis.

Bogor, 20 DESEMBER 2021

Petugas Peserta Vaksinasi

............................................... ...............................................