Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT


Mengurus Rumah Dusun VI Sri Mulia
1 NURHAYATI
Tangga Desa Brohol
Mengurus Rumah Dusun VI Sri Mulia
2 NUR LELIANI
Tangga Desa Brohol
Mengurus Rumah Jln Sudirman Lk. IV
3 NURLELAWATI
Tangga Tebing Tinggi
Dusun IV Sri
4 NURDIN EFENDI Karyawan Swasta
Harum Desa Brohol
Dusun VI Sri Mulia
5 LESMA EDY SYAHPUTRA Wiraswasta
Desa Brohol
Dusun VI Sri Mulia
6 MHD. BAMBANG INDRAWAN Buruh Harian Lepas
Desa Brohol

Adalah benar-benar ahli waris dari calon haji :

Nama : SOLEMAN

Bin / binti : TUTUT

No porsi : 0200154572

Alamat : Dusun VI Sri Mulia Desa Brohol

Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara

Dengan ini menyatakan bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas pelimpahan
Nomor Porsi Calon Jamaah Haji atas nama tersebut diatas, karena meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun, dan apabila terjadi hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini,
kami bersedia untuk dituntut dimuka Peradilan Negeri setempat.

Hormat Kami,

1. NURHAYATI ..............................

2. NURLELIANI ..............................

3. NURLELAWATI ..............................

4. NURDIN EFENDI .............................


5. LESMA EDY
SYAHPUTRA ..............................
6. MHD. BAMBANG
INDRAWAN ..............................

Mengetahui,

KEPALA DUSUN KEPALA DESA BROHOL

Herbert L Tobing SURIANTO

Anda mungkin juga menyukai