SURAT PERNYATAAN ASAL USUL TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WARTIK
Umur : 105 Tahun
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun V Sri Gading Desa Brohol
Nik :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa:

1. Tanah seluas ± 1.199,85 M2 yang terletak di Dusun V Sri Gading Desa
Brohol Desa Brohol adalah milik suamisaya yang bernama ALM. BAWOK
yang belum pernah diterbitkan surat Tanah keatas nama ALM. BAWOK.

2. Adapun Batas dan Ukuran dari tanah tersebut sebagai berikut :

 Sebelah Utara Berbatasan denganKartimu : 119,2 M

 Sebelah Timur Berbatasan dengan Ruslan Andi Yasin : 28,80 M

 Sebelah Selatan Berbatasan dengan Handini/Bambang: 29/13,10 M

Handoko/Kasdi /43

 Sebelah Barat Berbatasan dengan Jarot Supatmo : 28,20 M

3. Selanjutnya tanah tersebut telah diwariskan kepada saya(ahli waris)dari

Alm. BAWOK pada tanggal 10 November2020.

4. Surat Pernyataan ini sayabuat dengan sebenarnya tanpa ada rekayasa

sedikitpun apabila pernyataan saya tidak benar saya siap dituntut sesuai
hukum yang berlaku di NKRI.
5. Demikian surat pernyataan ini sayabuat dengan sebenarnya dan saya
tanda tangani diatas materai yang cukup dihadapan para saksi dan surat
ini untuk dipergunakan seperlunya.
Brohol, 10 November2020
Saya yang membuat pernyataan

WARTIK
Saksi – saksi :
1. HERU NURAYADI …………………….
( Kadus V Sri Gading )

Mengetahui;
KEPALA DESA BROHOL

SURIANTO
 SURAT PERNYATAAN ASAL USUL TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT SHDK

1 2 3 4 5
1 RUSLAN - Tahun - Brohol Anak

2 TASMEN 78 Tahun Buruh Harian Lepas Brohol Anak

Mengurus Rumah
3 RUSMINI 75 Tahun Brohol Anak
Tangga
Mengurus Rumah
4 TASMI 64 Tahun Brohol Anak
Tangga
5 TASIMAN 62 Tahun Buruh Harian Lepas Brohol Anak
Mengurus Rumah
6 TASIYEM 60 Tahun Brohol Anak
Tangga
7 SLAMAT 55 Tahun Buruh Harian Lepas Brohol Anak

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa :

6. Tanah seluas ± 636,3 M2 yang terletak di Dusun IV Sri Harum Desa Brohol
adalah milik orang tua kami yang bernama ALM. TASRIP yang belum
pernah diterbitkan surat Tanah keatas nama ALM. TASRIP.

7. Adapun Batas dan Ukuran dari tanah tersebut sebagai berikut :

 Sebelah Utara Berbatasan dengan Tasiyem : 40,80 M

 Sebelah Timur Berbatasan dengan Rusli M : 16,7 M

 Sebelah Selatan Berbatasan dengan Rusmini : 40 M

 Sebelah Barat Berbatasan dengan Jalan Gang : 14,80 M

8. Selanjutnya tanah tersebut telah diwariskan kepada salah satu ahli waris
tersebut diatas yang bernama RUSLAN pada tanggal 10 November 2020.

9. Surat Pernyataan ini kamibuat dengan sebenarnya tanpa ada rekayasa

sedikitpun apabila pernyataan kami tidak benar kami siap dituntut sesuai
hukum yang berlaku di NKRI.
10.Demikian surat pernyataan ini kamibuat dengan sebenarnya dan kami
tanda tangani diatas materai yang cukup dihadapan para saksi dan surat
ini untuk dipergunakan seperlunya.
Brohol, 10 November 2020
Saya yang membuat pernyataan
1. RUSLAN ………………
2. TASMEN ………………
3. RUSMINI ………………
4. TASMI ………………
5. TASIMAN ………………
6. TASIYEM ………………
7. SLAMAT ………………
Saksi – saksi :
1. NGATIMAN …………….
(Kadus IV Sri Harum)
Diketahui;
KEPALA DESA BROHOL

SURIANTO
 SURAT PERNYATAAN ASAL USUL TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT SHDK

1 2 3 4 5
Mengurus Rumah
1 MIYA 55 Tahun Brohol Anak
Tangga

2 PONIRAN 50 Tahun Karyawan Swasta Brohol Anak

Mengurus Rumah
3 SUDANIAR 48 Tahun Sei Rakyat Anak
Tangga
Mengurus Rumah
4 SUGIATI 44 Tahun Brohol Anak
Tangga
Perk. Sipare
5 SUPRIADI KARTO 40 Tahun Karyawan Swasta Anak
pare

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa :

1. Tanah seluas ± 448,35 M2 yang terletak di Dusun VII Sri Harja Desa Brohol
adalah milik Orang Tuakami yang bernama ALM. KARTO DIHARJO yang belum
pernah diterbitkan surat Tanah keatas nama ALM. KARTO DIHARJO.

2. Adapun Batas dan Ukuran dari tanah tersebut sebagai berikut :

 Sebelah Utara Berbatasan dengan Sugiati : 22/5 M

 Sebelah Timur Berbatasan dengan Ponirin : 25 M

 Sebelah Selatan Berbatasan dengan Sopyan R/ : 10/10/2 M

Rusilawati/Miya

 Sebelah Barat Berbatasan dengan Miya : 14,70/3 M

3. Selanjutnya tanah tersebut telah diwariskan kepada salah satu ahli waris dari
Alm. KARTO DIHARJOyang bernama PONIRAN pada tanggal 19 November 2020.

4. Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada rekayasa
sedikitpun apabila pernyataan kami tidak benar kami siap dituntut sesuai
hukum yang berlaku di NKRI.

5. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami tanda
tangani diatas materai yang cukup dihadapan para saksi dan surat ini untuk
dipergunakan seperlunya.
Brohol, 19 November 2020
Saya yang membuat pernyataan
1. MIYA ……………..
2. PONIRAN ……………..
3. SUDANIAR
……………..
4. SUGIATI ……………...
5. SUPRIADI KARTO ………………
Saksi – saksi :

1. FATIMAH SARI BATU BARA …………………….

( Kadus VII Sri Harja )
Mengetahui;
KEPALA DESA BROHOL

SURIANTO
 SURAT PERNYATAAN ASAL USUL TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT SHDK

1 2 3 4 5
Mengurus Rumah
1 MIYA 55 Tahun Brohol Anak
Tangga

2 PONIRAN 50 Tahun Karyawan Swasta Brohol Anak

Mengurus Rumah
3 SUDANIAR 48 Tahun Sei Rakyat Anak
Tangga
Mengurus Rumah
4 SUGIATI 44 Tahun Brohol Anak
Tangga
Perk. Sipare
5 SUPRIADI KARTO 40 Tahun Karyawan Swasta Anak
pare

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa :

6. Tanah seluas ± 480,7 M2 yang terletak di Dusun VII Sri Harja Desa Brohol adalah
milik Orang Tua kami yang bernama ALM. KARTO DIHARJO yang belum pernah
diterbitkan surat Tanah keatas nama ALM. KARTO DIHARJO.

7. Adapun Batas dan Ukuran dari tanah tersebut sebagai berikut :

 Sebelah Utara Berbatasan dengan Sugiati / Poniran : 29,70/2 M

 Sebelah Timur Berbatasan dengan Poniran/Rusilawati : 15/15,30 M

 Sebelah Selatan Berbatasan dengan Ade Sutopo : 10,40 M

 Sebelah Barat Berbatasan dengan Rohman Sinaga : 29,40 M

8. Selanjutnya tanah tersebut telah diwariskan kepada salah satu ahli waris dari
Alm. KARTO DIHARJO yang bernama MIYA pada tanggal 19 November 2020.

9. Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada rekayasa
sedikitpun apabila pernyataan kami tidak benar kami siap dituntut sesuai
hukum yang berlaku di NKRI.

10. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami tanda
tangani diatas materai yang cukup dihadapan para saksi dan surat ini untuk
dipergunakan seperlunya.
Brohol, 19 November 2020
Saya yang membuat pernyataan

1. MIYA ……………..
2. PONIRAN ……………..
3. SUDANIAR
……………..
4. SUGIATI ……………...
5. SUPRIADI KARTO ………………
Saksi – saksi :

1. FATIMAH SARI BATU BARA …………………….

( Kadus VII Sri Harja )
Mengetahui;
KEPALA DESA BROHOL

SURIANTO
 SURAT PERNYATAAN ASAL USUL TANAH
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT SHDK

1 2 3 4 5
Mengurus Rumah
1 PAINI 67 Tahun Brohol Anak
Tangga
2 ABD. MANAF 65 Tahun Petani Brohol Anak
3 NGATEMI - Tahun - - Anak

4 RUSLI - Tahun - - Anak

5 M. SALEH TANJUNG 60 Tahun Karyawan Swasta Brohol Anak

6 RAMLI - Tahun - - Anak

7 JUMILA - Tahun - - Anak

8 PENDI - Tahun - - Anak

9 MULIADI 64 Tahun Wiraswasta Brohol Anak

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa :

1. Tanah seluas ± 247,8 M2 yang terletak di Dusun IV Sri Harum Desa Brohol adalah
milik Orang Tua kami yang bernama ALM. YAHYA yang belum pernah diterbitkan
surat Tanah keatas nama ALM. YAHYA.

2. Adapun Batas dan Ukuran dari tanah tersebut sebagai berikut :

 Sebelah Utara Berbatasan dengan Nurlina Lubis : 12 M

 Sebelah Timur Berbatasan dengan M. Saleh Tanjung : 20,80 M

 Sebelah Selatan Berbatasan dengan Jalan Gang : 10,40 M

 Sebelah Barat Berbatasan dengan Ardi : 20,50 M

3. Selanjutnya tanah tersebut telah di ahli wariskan kepada salah satu ahli waris
tersebut diatas yang bernama MULIADI pada tanggal 04 Januari 2021.

4. Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada rekayasa
sedikitpun apabila pernyataan kami tidak benar kami siap dituntut sesuai
hukum yang berlaku di NKRI.

5. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami tanda
tangani diatas materai yang cukup dihadapan para saksi dan surat ini untuk
dipergunakan seperlunya.
Brohol, 04 Januari 2021
Saya yang membuat pernyataan

1. PAINI ……………..
2. ABD. MANAF ……………..
3. M. SALEH TANJUNG ……………...
4. MULIADI ...................

Saksi – saksi;
1. NGATIMAN …………………….
( Kadus IV Sri Harum )
Mengetahui;
KEPALA DESA BROHOL

SURIANTO
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : POLTAK GURNING

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Cengkering, 23-10-1972
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Nik : 1219022310720001
Alamat : Dusun I Sri Ulina Desa Brohol.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa :

5. Benar saya ada menikah dengan

saudari Raina pada tahun 2005
bertempat di Kuala Langkat.

6. Bahwa saat ini saya telah

bercerai dengan istri saya
yang bernama Raina dari
tahun 2017 hingga sampai
saat ini kami tidak lagi
bersama dalam satu rumah
ataupun terikat perkawinan.

7. Surat Pernyataan ini saya

buat dengan akal fikiran
waras tanpa ada unsur
paksaan pihak manapun,
apabila pernyataan saya tidak
benar saya siap dituntut
sesuai hukum yang berlaku di
NKRI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani di atas
materai yang cukup dan di hadapan saksi-saksi, dan surat ini di
pergunakan dimana perlunya.

Di buat di : Brohol
Pada tanggal : 27 Januari 2020

Saksi-saksi : Saya yang membuat pernyataan

1. Hariono ………………….

2. Hendra Hutagalung …………………

( K.a Dusun I Sri Kemuning ) POLTAK GURNING