LEMBAR JAWAB STATION 13

APOTIK IYAS FARMA

Jl. Sumpah Pemuda No 21 Solo
APA : Iyas Al-Muzanni, S. Farm., Apt
SIA : JTG/22/0357/1234

SURAT PESANAN

No. :1.
Kepada Yth.
PBF Penta Falen

Mohon dikirim obat-obatan sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah Ket.

1. 2 box
1. Amoxan Kapsul 2. 6 tube
2. Sugestam Krim 3. 6 botol
3. Lerzim Syr 4. 6 tube
4. Virugon krim

Solo, 5 Agustus 2020

Pemesan

Cap, ttd

(Iyas Al-Muzanni, S. Farm., Apt.)

SIPA :

No. Surat Pesanan :2

Rangkap 4
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :Iyas Al-Muzanni, S. Farm., Apt
Jabatan : APA
No SIPA :1234567
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :
Nama PBF : PT. Combi Putra
Alamat dan telp : Jl. Kalimas raya 02152363
 Cap, ttd

No. SP :1 RAngkap 4
Lembar ke 1 / 2 / 3 / 4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :Iyas Al-Muzanni, S. Farm., Apt
Jabatan : APA
No SIPA :1234567

Mengajukan pesanan Obat Narkotika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Tlp : Jln adisucipto 0213654

Sebagai berikut :
Codein tablet, 10 mg, 2 box (dua box)

Narkotik tersebut akan digunakan untuk keperluan

 Cap, ttd

No. Surat Pesanan :4

Rangkap 4
SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

No. SP :4 Lembar ke 1 /
2 / 3 / 4

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :Iyas Al-Muzanni, S. Farm., Apt
Jabatan : APA
No SIPA :1234567

Mengajukan pesanan Obat Psikotropikakepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Tlp : Jln adisucipto 0213654

No Nama Obat (Bentuk Sediaan dan K Satuan Jumlah (dalam angka dan hur
ekuatan) uf)
Alganax 0,5 mg tab 2 box (dua box)

Obat Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek : Apotik Iyas Farma
Alamat : Jl. Sumpah Pemuda No 21 Solo
SIA : JTG/22/0357/1234

Solo,5 Agustus 2020

Pemesan
 Cap, ttd

No. Surat Pesanan :5 rangkap 3

SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :Iyas Al-Muzanni, S. Farm., Apt
Jabatan : APA
No SIPA :1234567
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama PBF : PT> Penta valen
Alamat dan telp : Jl. Tentara Pelajar 2635347485
Dengan Obat Obat Tertentu yang dipesan adalah :

N Nama obat-obat terte Bentuk dan Kekuata Satuan Jumlah dalam a Ket.
o ntu n Sediaan ngka dan huruf
Paramex flu dan tab 2 box 2 box (dua box)
batuk

Obat Obat Tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek/RS : Apotik Iyas Farma
Alamat : Jl. Sumpah Pemuda No 21 Solo
SIA : JTG/22/0357/1234
Solo,5 Agustus 2020
Pemesan

( Iyas Al-Muzanni, S. Farm., Apt…)

SIPA :

Cap, ttd