(Odontogram) Poli Gigi
(Odontogram) Poli Gigi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALILI
Jl. Sam Ratulangi Desa Puncak Indah Kec.Malili Kab.Luwu Timur
Nama :
Umur :
Alamat :
11 ( 51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28
ODONTOGRAM
48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)
RM.05
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………… ..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
RM.06
1. SUBJECTIVE
A NA M NES A
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..
……………… Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………… ..
……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA
VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………
o
C B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Sakit/
KEHAMILAN Dukun Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid
- Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak
□ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : ……………………..
□ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : …………………………
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI
□ merokok □ narkoba
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 16 26
Suhu : …………….. oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
18 28
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □
Tidak Faringitis : □ Ya □
Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : …………………………………… 48 38
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
47 37
Bising Usus : □ normal □ abnormal
45 [85] [75] 35
Lainnya : ……………………………………
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Inferior : □ normal □ abnormal 43 [83] [73] 33
Lainnya : ………………………………………………….
41 [81] [71] 31
PEMERINTAH KABUPATEN
PONOROGO DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PO N O R O G O
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Nama Terang dan Tanda Nama Terang dan Tanda Nama Terang dan Tanda Nama Terang dan Tanda Tangan
Tangan Tangan Tangan
Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke-
OBYEKTIF
RM.10
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir :
gram
Nama Ayah : Umur Ayah
: Nama Ibu : Umur Ibu
:
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respons Merespon suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas Sesak nafas Normal
Sesak nafas berat RR > 32x/ menit RR normal
RR < 10x/ menit
RR > 32x/ menit
Sianosis
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
AI RWAY
Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tidak paten Resiko gagal nafas
Snoring
Gargling
Stridor
Benda asing
Lain – lain
B RE ATHI N G
- Irama nafas : teratur Pola nafas tidak efektif
tidak teratur Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas : vesikuler
bronchovesikuler
wheezing
ronchi
- Pola nafas : apneu
dispneu
bradipneu
takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
Tidak Ya :
Retraksi dada
Cuping hidung
- Jenis nafas : pernafasan dada
pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
C I RC UL ATIO N
- Akral : hangat dingin Gangguan perfusi jaringan / myocard
pucat Resiko syok hipovolemik
- Cianosis : tidak ya Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi : tidak teraba
teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
Tidak
Ya, Diare …………… x/hr
Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit : lembap
kering
- Turgor : normal kurang
- Luka bakar : tidak ada
Ada,
luas ……………... %
Grade …………........
PEMERINTAH KABUPATEN
PONOROGO DINAS KESEHATAN RM.12b
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PO N O R O G O
D ISAB I L IT Y
- Tingkat Kesadaran : Ketidakefektifan perfusi jaringan
compos mentis apatis serebral
somnolence spoor Intoleransi aktivitas
koma Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil : isokor anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :