Contoh PEDOMAN PMKP

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG

Dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, maka Rs.......................
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara
bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan
dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula
masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar
kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan
perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik
dan sub-spesialistik cenderung semakin berkembang.
Meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat ini maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang
mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan
pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara
penerapannya.
Sementara itu terkait dengan Keselamatan (safety), ini telah menjadi isu
global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
Rs....................... Group 1
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit
dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu terkait dengan isu mutu dan citra
perumahsakitan.
Berdasarkan kedua hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan
keselamatan rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun
buku pedoman upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di
Rs....................... pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gambaran
umum mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
ini, diharapkan dapat sebagai acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam
melaksanakan upaya upaya tersebut.
1.2. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai
kebijakan dan prosedur terkait dengan manajemen mutu, resiko dan
keselamatan pasien di Rs........................
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rs.......................
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rs.......................
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rs.......................
1.3 PENGERTIAN
 Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, sistematis, objektif, dan terpadu dalam identifikasi
dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan
berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan
melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan
Rs....................... Group 2
yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran
tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan.
 Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan
pada pasien atau konsumen
 Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan,
mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko
cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan
organisasi sendiri.
 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Rs....................... Group 3
BAB II
PENGORGANISASIAN
3.1. STRUKTUR ORGANISASI
Ketua Komite PMKP
Sekretaris
Sub Peningkatan Manajemen Sub Keselamatan

Mutu Risiko Pasien Rumah Sakit
Bidang Bidang
Peningkatan Pelaporan
Mutu Unit
Kerja
Bidang
Investigasi
Bidang
Peningkatan Bidang
Mutu Area Kajian
Klinis & Keselamatan
Manajerial Pasien
Bidang
Pendidikan &
Pelatihan
3.2. Uraian Tugas

1. Ketua Komite PMKP
Uraian tugas :
 Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu.
 Menyusun program indikator mutu.
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan
program penjaminan mutu lainnya.
Rs....................... Group 4
 Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit

mutu internal.
 Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
 Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
 Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu.
 Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu.
 Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
 Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional SNARS.
 Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan
akreditasi nasional.
 Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan terkait pelaksanaan
akreditasi nasional.
 Memfasilitasi bimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan
akreditasi nasional SNARS.
 Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
 Melakukan koordinasi kepala bagian/bidang/komite/unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen.
2. Sekretaris Komite PMKP

Uraian tugas :
 Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput.
 Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan
instalasi/departemen/unit.
 Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi
(jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait
dengan Komite PMKP.
 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
Komite PMKP.
Rs....................... Group 5
 Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di lingkungan RS.
3. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

Uraian tugas :
 Membuat rencana strategis program pengembangan mutu.
 Menyusun panduan pemantauan indikator mutu.
 Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu.
 Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu.
 Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaran
pemantauan indikator mutu.
 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu.
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu.
 Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal.
4. Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian tugas :
 Menyusun indikator mutu unit kerja.
 Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja.
 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja..
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit
kerja.
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
RS tentang pencapaian indikator mutu unit kerja.
 Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
unit kerja ke unit terkait.
 Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program PMKP.
5. Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan Manajerial
Rs....................... Group 6
Uraian tugas :
 Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial.
 Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis dan
manajerial.
 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area klinis dan
manajerial.
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area
klinis dan manajerial.
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
RS tentang pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial.
 Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
area klinis dan manajerial.
 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program PMKP.
6. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

Uraian tugas :
 Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan
pasien.
 Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien.
 Membuat matrik teknis dan metodologi indikator keselamatan
pasien.
 Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
 Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator keselamatan pasien.
 Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien.
 Menyusun panduan pelaksaan validasi data internal khusus
indikator keselamatan pasien.
Rs....................... Group 7
 Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien.

 Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait.
7. Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian tugas :
 Menerima laporan insiden dari unit terkait.
 Melakukan pendokumentasian pada setiap laporan insiden yang
masuk terkait insiden keselamatan pasien.
 Melaporkan kepada Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien.
8. Bidang Investigasi
Uraian tugas :
 Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien.
 Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden
keselamatan pasien.
 Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan
pasien.
 Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite
PMKP.
9. Bagian Kajian Keselamatan Pasien

Uraian tugas :
 Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien.
 Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden
keselamatan pasien.
 Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan
evaluasi pelaksanaannya.
 Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite
PMKP.
Rs....................... Group 8
10. Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian tugas :
 Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien
bagi karyawan RS.
 Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan
pendidikan keselamatan pasien bagi karyawan RS.
11. Ketua Manajemen Risiko

Uraian tugas :
 Melakukan monitoring perencanaan manajemen risiko.
 Melakukan monitoring pelaksanaan program.
 Melakukan pendidikan/edukasi staf tentang manajemen risiko RS.
 Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas.
 Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala.
Rs....................... Group 9
BAB III
MANAJEMEN MUTU
3.1 PENGERTIAN
Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati
atau derajat kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu.
Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan
menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan
standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara
penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai
hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan
mutu pelayanan
3.2 TUJUAN
Tujuan program manajemen mutu mencakup dua hal yang bersifat
pokok, yaitu sebagai berikut :
 Diketahuinya mutu pelayanan melalui aktivitas kendali mutu
(quality control) dan manajemen mutu (quality asurance).
 Meningkatnya mutu pelayanan (quality improvement).
3.3 MANFAAT
 Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan.
Peningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat
diselesaikannya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian
masalah yang benar. Karena dengan diselenggarakannya manajemen
mutu (quality assurance), dapat diharapkan pemilihan masalah telah
dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara
penyelesaian masalah telah dilakukan secara benar.
 Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan.
Rs....................... Group 10
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat

dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang di
bawah standar. Biaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan
atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan
yang di bawah standar akan dapat dicegah.
 Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan.
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan
telah sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan
kebutuhan dan tuntutan masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan.
 Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan
munculnya gugatan hukum.
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang
akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa
pelayanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan
munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap
pelayanan kesehatan.
3.4 PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN MUTU

Manajemen mutu harus melibatkan setiap orang yang berada dalam
organisasi untuk meningkatkan pelayanan yang terus menerus dimana
mereka akan memenuhi kebutuhan standar dan harapan dari pada
pelanggan baik pelanggan intern ataupun pelanggan ekstern.
Manajemen mutu didasarkan pada prinsip-prinsip sebagai berikut :
a. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan,
pengertian dan peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing-
masing kontrol dan tanggung jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan
oleh masing-masing orang.
b. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan,
baik pelanggan eksternal maupun pelanggan internal.
Rs....................... Group 11
c. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah

yaitu dengan menggunakan data untuk pengambilan keputusan,
penggunaan alat-alat statistik, dan keterlibatan setiap orang yang terkait.
d. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang
alami.
e. Pembentukan team work, baik dalam part time team work, full time team
work, ataupun cross functional team.
f. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan melalui keterlibatan
di dalam pengambilan keputusan.
g. Partisipasi dari pada setiap orang dalam kegiatan merupakan dorongan
yang positif dan harus dilaksanakan.
h. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu
investasi/modal dalam rangka pengembangan kemampuan dan
pengetahuan pegawai untuk mencapai potensi mereka.
i. Supliers dan customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu.
3.5 BENTUK MANAJEMEN MUTU DI RS.......................

Bentuk manajemen mutu dapat dibedakan atas tiga yaitu :
INPUT PROSES OUTPUT
ENVIRONTMENT / LINGKUNGAN
Prospective QM
Concurent QM
Retrospective QM
 Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Management)
Rs....................... Group 12
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan

kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditunjukan pada
standar masukan (input) dan standar lingkungan (environment) yaitu
pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, sarana, dana,
disamping terhadap kebijakan, organisasi dan manajemen.
 Manajemen mutu Konkuren (Concurent Quality Management)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan
pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan
pada proses, yakni memantau dan menilai tindakan medik,
keperawatan dan non medik yang dilakukan.
 Manajemen mutu Retrospektif (Retrospective Quality Management)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan
kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada
standar keluaran, maka obyek yang dipantau dan dinilai bersifat tidak
langsung, dapat berupa hasil kerja pelaksana pelayanan atau berupa
pandangan pemakai jasa kesehatan.
3.6 TAHAPAN MANAJEMEN MUTU

3.6.1 Menetapkan masalah mutu
Yang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara
penampilan masalah pelayanan kesehatan atau proses manajerial
dengan standar yang telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar masalah
b. Melakukan konfirmasi daftar masalah
c. Menetapkan prioritas masalah
d. Merumuskan pernyataan masalah
e. Menetapkan sumber masalah
3.6.2 Menetapkan penyebab masalah mutu
Rs....................... Group 13
Yang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap

kesenjangan yang ditemukan pada setiap unsur masukan, proses dan
atau lingkungan.
a. Menyusun daftar penyebab masalah
b. Menyederhanakan daftar penyebab masalah
c. Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah
d. Melakukan urutan prioritas penyebab masalah
e. Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah
3.6.3 Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu

Yang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap
usaha yang dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir
pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah
ditetapkan.
a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah
b. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah
3.6.4 Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu

Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang
diterapkan di Rs....................... adalah:
a. Perencanaan (Planning)
b. Pelaksanaan (Action)
c. Pemantauan (Monitoring)
d. Evaluasi (Evaluation)
e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
3.6.5 Melakukan penilaian tindak lanjut
Rs....................... Group 14
Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap

pelaksanaan cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi
untuk tindak lanjut.
Salah satu tools yang diterapkan di Rs....................... dalam
menyelesaikan masalah adalah analisa akar masalah (Root Cause
Analysis/RCA). RCA adalah suatu metoda evaluasi terstruktur untuk
mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakan-tindakan untuk
mencegah terulangnya kembali masalah tersebut . Proses ini merupakan
langkah penting dalam menjawab berbagai permasalahan dalam
manajemen mutu, resiko dan keselamatan.
Rs....................... Group 15
BAB IV
INDIKATOR MUTU
4
4.1 PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input,
proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang
digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
4.2 TUJUAN
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di
Rs........................
4.3 TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer
melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di
masing-masing unit.Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer
menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-
proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan
diagram berikut:
Rs....................... Group 16
ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Apakah indikator
sejalan dengan visi dan
misi rumah sakit? Apakah ada
bukti adanya
Ya gap dalam
pelaksanaan?
Atau
D
ApakahTidak
indikator telah Apakah hal tsb
Apakah I
penting?
divalidasi atau dipakai indikator
Contohnya:
di Indonesia ? Apakah akan bisa P
Berkontribusi Ya Ya Ya
Ya indikator diukur I
kepada
bisa dengan
morbidity dan L
dikendalik upaya
mortality? I
an oleh yang
Berhubungan
petugas cukup?
dengan H
rumah
utilisasi yang
sakit?
ApakahTidak
indikator ini tinggi?
Membutuhkan
aplikasi dari prinsip-
biaya tinggi?
prinsip mutu?
Ya
Tidak T I Tidak
DAK DIPILIH Tidak Tidak
Rs....................... Group 17
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada

beberapa proses, diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Rekomendasi dari tim konsultan akreditasi SNARS
3. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk
secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi
pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta
mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam
aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari Rs....................... seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit lain jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
4.4 RUANG LINGKUP

Rs....................... memiliki lebih dari 14 unit jumlahnya terus berubah
sesuai kebutuhan pasien. Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan
Rs....................... menetapkan unit / departemen dan pelayanan maupun proses
klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu. Pemilihan dan
penetapan indikator mutu disesuaikan dengan ketentuan akreditasi nasional
(KARS).
Rs....................... Group 18
BAB V
MANAJEMEN RESIKO
5
5.1 PENGERTIAN
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang.
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan,
mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera
dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi
sendiri
5.2 TUJUAN
5.2.1 Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung
dan karyawan Rs.......................
5.2.2 Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung
Rs....................... .
5.2.3 Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
5.2.4 Mempertahankan reputasi Rs.......................
5.3 MANFAAT
1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat
diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar.
2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat
dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien,
sehingga tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang merugikan
pasien
Rs....................... Group 19
3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan
timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan
oleh Rs Metro Hospitals.
4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan
munculnya gugatan hukum.
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan
berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan
kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya
gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan
kesehatan.
5.4 RUANG LINGKUP

Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis
maupun non klinis, meliputi:
 Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
 Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
 Resiko yang berhubungan dengan karyawan
 Resiko yang berhubungan dengan properti
 Resiko keuangan
 Resiko –resiko lainnya
5.5 PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO

a. Identifikasi Resiko
Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian.
Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara lain :
 Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
 Review rekam medik
 Pengaduan pelanggan
Rs....................... Group 20
 Survey
 Self Assesment
 Brainstorming
 Ronde dll
b. Analisa Resiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan
selengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi,
meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat
keparahan, frequensi kejadian, cara pencegahannya atau rencana tindakan
untuk mengatasi resiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di Rs Metro Hospitals ‘untuk menganalisa
suatu resiko adalah Analisa Modus Dampak dan Kegagalan ( Failure Mode
Effect Analysis ). AMDK adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum hal tersebut
terjadi
c. Evaluasi Resiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan prioritas
resiko dengan menggunakan penilaian matriks resiko.
Penilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif untuk
menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK dan
PROBABILITAS.
d. Pengelolan Resiko
Setelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah menentukan
tindakan pengelolaan resiko sebagai berikut :
 Risk Retention : dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah
(probabillity dan dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada
peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini
umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit
 Risk Transfer : dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa
berakibat serius (probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam
Rs....................... Group 21
keadaan seperti ini dilakukan pengalihan resiko agar pihak lain ikut
menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan asuransi.
 Risk Reduction : dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi
akibatnya tidak membahayakan ( probability tinggi, dampaknya
rendah ), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan.
Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko
dengan penerapan teknologi pengendalian.
 Risk Avoidance : dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan
berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan
yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan
yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin dihindari atau
tidak dilaksanakan.
Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan Langkah
langkah sebagai berikut :
a. Perencanaan (Planning)
b. Pelaksanaan (Action)
c. Pemantauan (Monitoring)
d. Evaluasi (Evaluation)
e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang
sudah dikenal yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara
langkah Do (Pelaksanaan) dan Action (Perbaikan dan Tindakan),
sehingga dalam metode yang dipakai di RS....................... kedua langkah
tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk Pelaksanaan dan
Contiuous Improvement untuk Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.
e. Monitoring & Review
Rs....................... Group 22
Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian

efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko bila
diperlukan pada setiap tahapan di atas
f. Komunikasi Dan Konsultasi
Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada
semua pihak, baik internal maupun eksternal.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY
g.
6.1 PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
6.2 TUJUAN
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rs.......................
Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
 Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di Rs.......................
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
 Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung
Rs.......................
 Mempertahankan reputasi Rs........................
 Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
 Tercapainya International Patient Safety Goals di Rs.......................
Rs....................... Group 23
6.3 MANFAAT
6.3.1 Budaya safety meningkat & berkembang.
6.3.2 Komunikasi dengan pasien berkembang.
6.3.3 Kejadian tidak diharapkan (KTD) menurun.
6.3.4 Resiko klinis menurun.
6.3.5 Keluhan berkurang
6.3.6 Mutu pelayanan rumah sakit meningkat
6.3.7 Citra rumah sakit dan kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti
dengan kepercayaan diri yang meningkat
6.4 RUANG LINGKUP

Keselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis
maupun non klinis.
6.5 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh Rs.......................
6.5.1 Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
Bagi Rumah Sakit:
 Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada
staf, pasien & keluarga.
 Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar
dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
 Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan
survei penilaian keselamatan pasien.
Bagi Unit/Tim :
Rs....................... Group 24
 Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara

mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bila
mana ada insiden.
 Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran
yang dIpakai untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
solusi yang tepat.
6.5.2 Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit.
Bagi Rumah Sakit:
 Rumah sakit memastikan ada anggota Direksi yang
bertanggung jawab atas keselamatan pasien.
 Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat
diandalkan menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan
pasien.
 Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam
agenda rapat Direksi.
 Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam
semua program latihan staf rumah sakit dan memastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
Bagi Unit/Tim:
 Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin
gerakan keselamatan pasien.
 Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan
keselamatan pasien.
 Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden.
6.5.3 MengiIntegrasikan manajemen resiko.

Bagi Rumah Sakit:
Rs....................... Group 25
 Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada

dalam manajemen resiko klinis dan non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
keselamatan pasien dan staf.
 Rumah sakit mengembangkan indikator-indikator kinerja
pengelolaan resiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Pimpinan rumah sakit.
 Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan assesment
resiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian
kepada pasien.
Bagi Unit/Tim:
 Membentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk
mendiskusikan issue-issue keselamatan pasien guna
memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait.
 Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam
proses assesmen resiko rumah sakit.
 Melakukan proses assesmen resiko secara teratur dan
mengambil langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil
resiko tersebut.
 Memastikan assesmen resiko tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses assesment dan pencatatan resiko rumah
sakit.
6.5.4 Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit.

Bagi Rumah Sakit:
 Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden
kedalam maupun keluar
Bagi Unit/Tim:
 Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi.
Rs....................... Group 26
6.5.5 Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien.

Bagi Rumah Sakit:
 Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses
asuhan tentang insiden dengan pasien dan keluarga.
 Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi
yang jelas dan benar bila terjadi insiden.
 Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.
Bagi Unit/Tim:
 Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarga bila terjadi insiden.
 Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
jika terjadi insiden dan segera beritahukan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar.
 Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati
kepada pasien dan keluarganya
6.5.6 Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien

Bagi Rumah Sakit:
 Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat.
 Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum
1 kali pertahun melakukan Analisis Modus Dampak Dan
Kegagalan (Failure Modes And Effects Analysis) untuk
proses resiko tinggi.
Rs....................... Group 27
Bagi Unit/Tim:
 Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis
insiden.
 Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak dimasa depan dan membagi pengalaman tersebut
secara lebih luas.
6.5.7 Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien.

Bagi Rumah Sakit:
 Menggunakan informasi yang benar dan jelas yhang
diperoleh dari sistem pelaporan, assesmen resiko, kajian
insiden, dan audit serta analisis untuk menentukan solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang
menjamin keselamatan pasien.
 Melakukan assesmen resiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
 Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan
yang diambil atas insiden yang dilaporkan.
Bagi Unit/Tim:
 Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan
memastikan pelaksanaannya.
 Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Rs....................... Group 28
6.6 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang
tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari:
6.6.1 Kejadian tidak diharapkan (KTD)
Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis.
6.6.2 Kejadian nyaris cidera (KNC)

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.
6.6.3 Kejadian Tidak Cidera (KTC)

Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan
cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan"
(suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).
6.6.4 Kondisi Potensial Cidera (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
6.6.5 Sentinel Event

Segala kejadian tidak diharapkan (KTD) yang berakibat pada kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen baik sebagian maupun seluruh,
yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit dari pasien, dan juga
Rs....................... Group 29
terjadinya kesalahan pembedahan (salah sisi, salah prosedur atau salah

pasien). Setiap sentinel event akan dilakukan analisa akar masalah (Root
Cause Analysis)
6.6.6 Kesalahan Pengobatan (Medication Error)

Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat
dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien
dan terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh petugas
kesehatan.
Yang termasuk Medication error antara lain:
 Salah pasien
 Salah obat
 Salah dosis
 Salah waktu pemberian
 Salah rute/cara pemberian
6.7 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses
pengobatan oleh petugas kesehatan di rumah sakit.
6.7.1 Prinsip Pelaporan Insiden

6.7.1.1 Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk
meningkatkanKeselamatan Pasien melalui pembelajaran dari
kegagalan / kesalahan.
6.7.1.2 Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
6.7.1.3 Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg data
KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk
perubahan proses dan sistem.
Rs....................... Group 30
6.7.1.4 Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga

memerlukan keahlian/keterampilan. Tim KKP & MRK
Rs....................... harus menyebarkan informasi, pengembangan
solusi dan rekomendasi perubahan
6.7.2 Penilaian Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
a. Dampak/ consequences
Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis
cederanya dan kemampuan korban kembali ke pekerjaannya.
Tabel Dampak (terlampir)
5.
5.1.
5.2.
5.3.
b. Probabilitas/ likehood
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.
Tabel Probabilitas (terlampir)
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam

ke Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan
mencari warna bands risiko.
 SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability
 BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan
menentukan Investigasi yang akan dilakukan:
Rs....................... Group 31
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
Tabel Penilaian Matriks Resiko (terlampir)
6.7.3 Kebijakan Pelaporan Insiden

a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNC
b. Laporan insiden dibuat oleh:
 Semua staf Rs....................... yang pertama menemukan
kejadian
 Semua staf Rs....................... yang terlibat dalam kejadian
c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung
menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama.
d. Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik
(KKP&MRK) mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan
keselamatan pasien.
e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-
masing
6.7.4 Prosedur Pelaporan Insiden

a. Karyawan Rs....................... yang terlibat atau pertama
menemukan insiden keselamatan pasien wajib segera ditindak
lanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
b. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan
meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir jam kerja
yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah kejadian)
c. Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima
laporan melakukan penilaian grading resiko.
d. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading
resiko dari atasan langsung diserahkan kepada KKP&MRK
(paling lambat 2x24 jam setelah kejadian)
Rs....................... Group 32
e. KKP&MRK akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading

resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
f. KKP&MRK menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit
yang melaporkan.
 Bila Grade biru: maka perlu dilakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung (koordinator atau
supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan
ke KKP&MRK.
 Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi
sederhana oleh manajer , waktu maksimal 2 minggu dan
hasil dilaporkan ke KKP&MRK.
 Bila Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh KKP&MRK
dengan melibatkan senior manajer, waktu maksimal 45
hari.
 Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah/Regrading oleh
KKP&MRK dengan melibatkan direksi, waktu maksimal 45
hari.
g. KKP&MRK memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
h. KKP&MRK melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA)
kepada Direksi untuk ditindaklanjuti.
i. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait
6.7.5 Peran Safety Officer (PMK) Dalam Pelaporan Kecelakaan.

Safety officer adalah karyawan Rs....................... yang merupakan
perwakilan dari unit/ departemen/ area tertentu yang ditunjuk oleh
supervisor/ manajer untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien
dan menangani kasus – kasus yang berhubungan dengan
Rs....................... Group 33
keselamatan pasien di masing masing unit. Khusus dalam hal

pelaporan kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai berikut:
1. Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/
departemen/ area yang menjadi tanggung jawabnya ditangani
dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
berlaku.
2. Membantu karyawan dalam pembuatan laporan kecelakaan
sesuai ketentuan.
3. Membantu koordinator/ supervisor/ manajer dalam melakukan
penilaian grading resiko dan pelaksanaan investigasi
sederhana.
4. Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit/
departemen/ area masing-masing kepada KKP&MRK.
Rs....................... Group 34
BAB VII
ANALISA & CONTINUOUS IMPROVEMENT
7
7.1 ANALISA
Data yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari survey,
observasi, audit dan review dikumpulkan oleh tim mutu Rs.......................,
bersama dengan berbagai laporan lain terkait dengan isu safety dan
pencegahan & pengendalian infeksi.
Data-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisa
sesuai periode analisa. Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan
dilaporkan ke manajemen senior rumah sakit. Laporan tersebut dapat dibuat
secara terpisah (per anomali) maupun secara keseluruhan.
Tim mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen senior maupun
unit/departemen/komite terkait dengan indikator mutu atau hasil survey,
observasi, review dan audit di mana ditemukan penyimpangan dari suatu
standar yang ditetapkan sebelumnya, guna menyusun suatu Strategic
Improvement Plan
Rs....................... Group 35
7.2 CONTINUOUS IMPROVEMENT

Diawali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti disebut dalam
poin di atas. Strategic Improvement Plan dapat berupa :
7.2.1 Disusunnya suatu kebijakan dan/atau prosedur baru, lengkap beserta
sosialisasi yang cukup mengenai kebijakan dan/atau prosedur baru
tersebut
7.2.2 Direvisinya suatu kebijakan dan/atau prosedur lengkap beserta
sosialisasi yang cukup mengenai revisi dari kebijakan dan/atau prosedur
tersebut
7.2.3 Disusunnya suatu program kerja kemudian dengan menggunakan tools
atau alat ukur yang sama seperti digunakan untuk menemukan
penyimpangan tadi, kebijakan dan/atau prosedur hasil revisi atau yang
baru maupun program yang dibuat tadi diukur dan dianalisis kembali.
Selain daripada hal di atas, continuous improvement dilakukan pula dengan
cara melakukan analisa akar masalah (Root Cause Analysis/RCA) dari setiap
kejadian insiden, dan juga Analisa Moda Kegagalan dan Dampak (Failure
Mode & Effect Analysis/FMEA). Kebijakan mengenai RCA maupun FMEA akan
diatur dalam SOP-SOP terkait dengan penanganan insiden maupun SOP lain.
Secara umum, continuous improvement berarti Rumah Sakit Bina Sehata
Mandiri terus berupaya mengidentifikasi secara proaktif dengan berbagai upaya
dan metode seperti tercantum dalam Bab 1, maupun secara reaktif dengan
melakukan pendekatan penanganan kejadian / insiden menggunakan RCA,
dengan berujung pada sebuah strategic improvement plan (SIP) yang
kemudian dilakukan monitoring secara terus menerus dengan interval waktu
yang ditetapkan sebelumnya.
Rs....................... Group 36
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Gambar 1. Tahapan Manajemen Resiko
Rs....................... Group 37
Tabel 1. Tingkat Dampak
1 2 3 4 5
Insignifican Minor Moderate Major Catastropik
t
Rs....................... Group 38
Cidera Tidak ada Dapat Berkurangnya Cedera Kematian

cidera diatasi fungsi motorik/ luas,
dengan sensorik, kehilangan
pertolonga memperpanjan fungsi
n pertama g perawatan utama
permanen
Pelayanan/ Terhenti < Terhenti 8 - Terhenti > 24 Terhenti > Terhenti
Operasiona 8 jam 24 Jam jam - 68 jam 168 jam permanen
l
Biaya/ Kerugian Kerugian Kerugian Kurugian Kerugian
Keuangan sangat ringan sedang besar sangat besar/
ringan Extensive
< Rp. Rp. > Rp. >Rp. > Rp.
100.000 100.000 – 1.000.000 – 10.000.000 100.000.00
1.000.000 10.000.000 – 0
100.000.00
0
Tabel 2. Tingkat Probability
Rs....................... Group 39
TINGKAT DESKRIPTIF
RES
IKO
1 Sangat Jarang (>5th/kali)
2 Jarang (>2-5 th/kali)
3 Mungkin (1-2 th/kali)
4 Sering (Beberapa kali/th)
5 Sangat Sering (tiap minggu/bulan)
Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko
Rs....................... Group 40
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Signifikan
1 2 3 4 5
Sangat Sering MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

Terjadi ( Tiap
Minggu/Bulan
5
Sering Terjadi MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
(Beberapa
kali/th)
4
Mungkin Terjadi RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
(1-<2th/kali)
3
Jarang Terjadi RENDAH RENDAH MODERA TINGGI EKSTRIM
(>2-<5th/kali) T
2
Sangat Jarang RENDAH RENDAH MODERA TINGGI EKSTRIM
Terjadi (>5th/kali T
1
ALUR PELAPORAN KECELAKAAN
Unit tempat ATASAN LANGSUNG KKP&MRK DIREKSI

kejadian
Rs....................... Group 41
(Koordinator/Supervisor)
Analisa Laporan/
Simple
Insiden Incident Investigation dan
Report Regrading
Tangani
1x24 JAM
 Cidera ke UGD
 Kerusakan Alat
Medik ke
Mentenance
Atasan RCA RCA
Medik langsung (Senior (Direksi)
 Kerusakan Manager)
sistem utilitas
(Air & Listrik) ke 1x24 JAM
Mentenance
Building
 Masalah Grading
keamanan ke
Dept. GA
LAPORAN
 Masalah B3 ke Rekomendasi
Sanitasi
Investigasi Investigasi
sederhana sederhana
(Supervisor/ (Manajer)
Koordinator)
1 minggu
1 MINGGU 2 MINGGU
REKOMENDASI
Feed
back ke
unit
Rs....................... Group 42
INDIKATOR MUTU
RS.......................
Instalasi Gawat Darurat :

a. Kematian Pasien ≤ 24 jam di IGD
Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di IGD

Dimensi mutu Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat
Definisi Kematian pasien ≤24 jam di IGD adalah
kematian yang terjadi dalam periode 24 jam
sejak pasien dating
Frekuensi Pengumpulan Setiap 3 bulan
Data
Periode Analisis Data Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam
periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di
IGD
Sumber Dta Rekam Medik
Standar Data ≤ 2 persentil
Penanggung Kepala IGD
Jawab/Pengumpul Data
b. Waktu tanggap pelayanan di IGD
Judul Waktu tanggap pelayanan di IGD

Dimensi mutu Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
Rs....................... Group 43
responsive dan mampu menyelamatkan

pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan petugas medis di
IGD adalah sejak pasien itu dating sampai
mendapat pelayanan dari petugas medis
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisis Data Tiga Bulan sekali
Numerator Jumlah komulatif yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien disampling
secara acak sampai dilayani petugas medis
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling
(minimal n=10)
Sumber Data Sample
Standar Data ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung Kepala IGD/ Tim Mutu
c. Kepuasan Pelanggan pada IGD
Judul Kepuasan Pelanggan pada IGD

Dimensi mutu Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat
yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisis Data Tiga Bulan sekali
Rs....................... Group 44
Numerator Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan

pasien IGD yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD yang disurvei
(minimal n=10)
Sumber Data Survei
Standar Data ≥ 70 %
Penanggung Kepala IGD/Tim Mutu
PELAYANAN RAWAT JALAN:
a. Waktu Tunggu di Rawat Jalan:
Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada
hari kerja di setiap RS yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
Operasional pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Survei pasien rawat jalan
Standar Data ≤ 60 menit
Penanggung PJ Mutu Unit Rawat Jalan
Rs....................... Group 45
Jawab/Pengumpul
Data
b. Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan:

Judul Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pada pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Pengumpulan Data
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(minimal n= 20)
Sumber Data Survei
Standar Data ≥ 90 %
Penanggung Kepala Seksi Rawat Jalan/Tim Mutu/Panitia Mutu
Jawab/Pengumpul
Data
KEPERAWATAN
a. Angka Kejadian Decubitus
Rs....................... Group 46
Judul Angka Kejadian Decubitus

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
dan nyaman bagi pasien
Definisi Decubitus adalah istilah yang digunakan untuk
Operasional menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi
akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah
kulit dan jaringan di bawahnya. Jumlah kejadian
decubitus adalah merupakan jumlah kejadian baru
decubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Data
Numerator Jumlah kejadian baru decubitus selama dalam
perawatan (insiden)
Denominator Jumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu jumlah
pasien yang mempunyai risiko terjadi decubitus
selama periode waktu tertentu. Pasien yang berisiko
terjadi decubitus adalah pasien baru setelah dilakukan
pengkajian memiliki satu atau lebih faktor risiko sbb:
a. Usia lanjut
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian
tertentu dari tubuh tanpa bantuan, seperti pada
cedera medula spinalis atau cedera kepala atau
mengalami penyakit neuromuskular
c. Malnutrisi/status gizi
d. Berbaring lama, mengalami penekanan di salah
satu/lebih area tubuh lebih dari 2 jam di tempat
tidur/penggunaan kursi roda
e. Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit
Rs....................... Group 47
vaskuler
f. Inkontinen urin dan feses, yang dapat
menyebabkan iritasi kulit akibat kulit yang
lembab
Sumber Data Survei
Standar Data 0%
Penanggung Kepala Unit Keperawatan
Jawab/Pengumpul
Data
b. Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh perawat
Judul Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh

perawat
bagi pasien
Definisi Kejadian kesalahan yang terjadi dalam pengobatan
Operasional pasien di rawat inap dapat mengakibatkan keadaan
fatal atau kematian. Kejadian nyaris cedera (KNC)
pada pasien (near miss), kejadian ini sebagai tanda
bahwa adanya kekurangan dalam sistem pengobatan
pasien dan mengakibatkan kegagalan dalam
keamanan pasien
Formula Angka KTD dalam pemberian obat:
Jumlah pasien yg terkena KTD dlm pemberian obat x
100%
Jumlah pasien pada hari tersebut
Angka KNC dalam pemberian obat
Pengumpulan Data
Rs....................... Group 48

Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian pada
kesalahan pemberian obat adalah jumlah insiden
Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) atau kejadian nyaris
cedera(KNC) yang terjadi dalam 1 hari
Denominator Jumlah pasien dalam sehari adalah jumlah pasien
yang dihitung berdasarkan sensus
Sumber Data Survei
Standar Data 0%
Jawab/Pengumpul
Data
c. Angka kejadian pasien jatuh
Judul Angka kejadian pasien jatuh

bagi pasien
Definisi Pasien jatuh adalah jatuhnya pasien di unit
Operasional perawatan pada saat istirahat maupun saat pasien
terjaga yang tidak disebabkan oleh serangan stroke,
epilepsi, seizure, bahaya karena terlalu banyak
aktivitas. Angka kejadian pasien jatuh adalah
persentase jumlah insidensi pasien jatuh yang terjadi
di unit perawatan pada periode waktu tertentu setiap
bulan
Formula Jumlah pasien jatuh x 100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh
Rs....................... Group 49
Pengumpulan Data
Data
Numerator Jumlah pasien jatuh adalah total/jumlah pasien jatuh
yang dirawat di unit perawatan selama waktu
tertentu setiap bulan
Denominator Jumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat adalah
total/jumlah pasien yang berisiko jatuh (faktor
intrinsik dan ekstrinsik) yang dirawat di unit
perawatan selama periode waktu tertentu setiap
bulan
Sumber Data Survei
Standar Data 0%
Jawab/Pengumpul
Data
d. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan Keperawatan

Judul Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap
Pelayanan Keperawatan
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
mampu memberikan kepuasan pada pasien dan
keluarga
Definisi Kepuasan pasien adalah:
Operasional a. Terpenuhinya kebutuhan pasien/keluarga
terhadap pelayanan keperawatan yang
diharapkan
b. Persentase kepuasan pasien terhadap
Rs....................... Group 50
pelayanan keperawatan
Elemen indikator adalah kriteria yang
memperlihatkan tingkatan kepuasan pasien.
Elemen indikator pada survei terdiri atas:
a. Kelengkapan dan ketepatan informasi
b. Penurunan kecemasan
c. Perawat trampil profesional
d. Pasien merasa nyaman
e. Terhindar dari bahaya
f. Perawat ramah dan empati
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
yankes x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan survei pada
periode tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pulang yang menyatakan puas
terhadap pelayanan keperawatan yang diberikan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan survei pada periode
tertentu. Kriteria pasien yang dilakukan survei adalah
setiap pasien baru yang telah dirawat:
 Selama 3 hari
 Tidak pulang paksa
 Pulang hidup
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Kepala Unit Keperawatan/Tim Mutu
Jawab/Pengumpul
Data
Rs....................... Group 51
PELAYANAN RAWAT INAP:

a. Kejadian Infeksi Pasca Operasi:
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Infeksi Pasca Operasi adalah adanya infeksi
Operasional nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di RS dan ditandai
oleh rasa panas(kalor), kemerahan(rubor),
pengerasan(tumor) dan keluarnya nanah(pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam
Pengumpulan Data
Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar Data ≤ 1,5 %
Penanggung Tim Mutu
Jawab/Pengumpul
Data
b. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial:

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial
RS
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
Operasional pasien yang diperoleh selama dirawat di RS yang
meliputi decubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka
operasi setelah lebih dari 3 x 24 jam
Pengumpulan Data
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Rs....................... Group 52
Standar Data ≤ 1,5 %

Penanggung Tim Mutu
Jawab/Pengumpul
Data
c. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/Kematian:

Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
Operasional selama dirawat, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
Pengumpulan Data
Data
Numerator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Kordinator Rawat Inap & Kepala Keperawatan
Jawab/Pengumpul
Data
d. Kematian Pasien > 48 Jam:

Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan rawat inap di RS yang
aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 Jam adalah kematian yang
Operasional terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk RS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap> 48 jam
dalam satu bulan
Rs....................... Group 53
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Standar ≤ 0,24 %
Penanggung Tim Mutu
Jawab/Pengumpul
Data
e. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap:

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n=20)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Tim Mutu
Jawab/Pengumpul
Data
PELAYANAN BEDAH SENTRAL:

a. Waktu Tunggu Operasi Elektif:
Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif
Dimensi Mutu Efektivitas kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu
Operasional mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Pengumpulan Data
Rs....................... Group 54
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang

terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar ≤ 2 hari
Penanggung PJ Mutu Kamar Operasi
Jawab/Pengumpul
Data
b. Kejadian Kematian Di Meja Operasi:

Judul Kejadian Kematian Di Meja Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral
dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Definisi Kematian di meja operasi adalah kematian yang
Operasional terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi
maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Setiap bulan dan Sentinel Event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan dan Sentinel Event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam bulan tersebut
Standar ≤1%
Penanggung PJ Kamar Operasi
Jawab/Pengumpul
Data
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian salah operasi salah sisi adalah kejadian
Operasional dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan
ternyata yang dilakukan pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan Sentinel Event
Pengumpulan Data
Rs....................... Group 55

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasisalah sisi
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Jawab/Pengumpul
Data
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
Operasional pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi 1 bulan dan Sentinel Event
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam
waktu satu bulan
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral
Jawab/Pengumpul
Data
e. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi:

Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dan kesesuaian nya tindakan operasi dengan
rencana yang telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
Operasional kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi Setiap bulan dan Sentinel Event
Pengumpulan Data
Rs....................... Group 56

dikurangi jumlah pasien yang mengalami slah
tindakan operasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Jawab/Pengumpul
Data
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing
pada tubuh pasien setelah operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter
bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
Operasional dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan
Frekuensi Satu bulan dan Sentinel Event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu bulan dan Sentinel Event
dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Jawab/Pengumpul
Data
g. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan

endotracheal tube
Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Definisi Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak
Operasional diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara
Rs....................... Group 57
lain karena overdosis,reaksi anestesi dan salah

penempatan endotracheal tube
Frekuensi Satu bulan dan Sentinel Event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu bulan dan Sentinel Event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
dalam satu bulan
Standar 100 %
Jawab/Pengumpul
Data
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI:

a. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan:
Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui Mutu Pelayanan RS Terhadap
Pelayanan Kasus Persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional pendarahan, pre eklampsia, eklampsia, partus lama
dan sepsis.
 Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas
 Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua, preeklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda yaitu: >tekanan darah sistolik> 160 mmHg
dan diastolik> 110 mmHg;
> proteinuria> 5 gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif;
> oedema tungkai
 Eklampsia adalah tanda pre elampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
 Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas
yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong
 Partus lama adalah…..
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Rs....................... Group 58
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena

pendarahan, preeklampsia/eklampsia,
sepsis( masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Standar Pendarahan ≤ 1 %; Pre eklampsia ≤ 30 %; Sepsis ≤
0,2 %
Penanggung Tim Peningkatan Mutu RS/Komite Medis
Jawab/Pengumpu
l Data
b. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria:

Judul Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di RS yang
sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Seksio Cesaria adalah tindakan persalinan melalui
Operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan tersebut
Standar ≤ 20 %
Penanggung Komite Medis
Jawab/Pengumpu
l Data
c. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan
Operasional 1500 gr-2500 gr
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Rs....................... Group 59

Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil
ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang
ditangani.
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Komite Medis/ Panitia Mutu
Jawab/Pengumpu
l Data
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Definisi Pemeriksaan yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel
sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertise
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar ≤ 140 menit (manual)
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab
b. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan Laboratorium
pelayanan laboratorium
Operasional pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Pengumpulan
Rs....................... Group 60
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam prosen)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
Jawab
c. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
Operasional penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100 %
Jawab
d.
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
Operasional penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
Rs....................... Group 61
dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil

laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100 %
Jawab
RADIOLOGI
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
Operasional tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertise
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
tersebut
Standar ≤ 3 jam
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
Jawab/Pengumpul
Data
b. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan Radiologi
pelayanan radiologi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Rs....................... Group 62
Sumber Data Survei

Standar ≥ 80 %
Penanggung Tim Mutu
Jawab/Pengumpul
Data
c. Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen
Judul Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosa
Definisi Pelaksana ekspertise rontgen adalah dokter
Operasional spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi
oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam
satu bulan
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Jawab
d. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rongent adalah kerusakan foto
Operasional yang tidak dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam
Rs....................... Group 63
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register radiologi
Standar ≤2%
Jawab/Pengumpul
Data
GIZI
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
Operasional pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada
pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar ≥90%
Penanggung Kepala Instalasi Gizi
Jawab/Pengumpul
Data
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
Rs....................... Group 64
instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
Operasional yang tidak dimakan oleh pasien(sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar ≤20 %
Jawab/Pengumpul
Data
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Kesalahan pemberian diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Jawab
FARMASI
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Rs....................... Group 65

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar ≤ 30 menit
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
Operasional tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar ≤ 60 menit
Jawab
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi:
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
dalam pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber Data Survei
Rs....................... Group 66
Standar 100 %
Jawab
d. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan farmasi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei( dalam persen)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥80 %

Jawab
e. Penulisan Resep sesuai Formularium
Judul Penulisan Resep sesuai Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan
Operasional di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang
sesuai formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Jawab
Rs....................... Group 67
REKAM MEDIK
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
Operasional yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Rekam Medik
Jawab
b. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Kelengkapan Informed Consent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Definisi Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Rs....................... Group 68
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Jawab
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
Operasional rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati(
N tidak kurang dari 100)
Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk
pasien lama
Standar rerata≤ 10 menit
Jawab
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat inap
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis
rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
Operasional rekam medis pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap adalah mulai dari
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medis rawat inap tersedia bangsal
Rs....................... Group 69
pasien
Pengumpulan Data
rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
inap
Jawab
REKAM MEDIK
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
Operasional yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤
24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Jawab
b. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Kelengkapan Informed Consent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
Rs....................... Group 70

memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Definisi Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Jawab
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
Operasional rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas
Pengumpulan Data
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati( N tidak kurang dari 100)
jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk
pasien lama
Rs....................... Group 71

Jawab
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat inap
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis
rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
Operasional rekam medis pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap adalah mulai dari
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medis rawat inap tersedia bangsal
pasien
Pengumpulan Data
rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
inap
Jawab
ADMINISTRASI MANAJEMEN
a. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
Judul Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat

Direksi
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
Operasional direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil
dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
Rs....................... Group 72
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung Direktur RS
Jawab
b. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi RS dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban
Operasional RS untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian
indikator-indikator yang ada pada SPM(standar
pelayanan minimal), indikator-indikator kinerja pada
rencana strategik bisnis RS, dan indikator-indikator
kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh RS.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3
bulan sekali
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya
disusun dalam satu tahun
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung Direktur RS
Jawab
c. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Rs....................... Group 73
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

per tahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian RS terhadap kualitas
sumber daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
Operasional kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan
20 jam per tahun
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan RS
Sumber Data HRD
Standar ≥60 %
Penanggung HRD
Jawab
d. Cost Recovery
Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
Operasional dalam periode waktu tertentu dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar ≥40 %
Penanggung Kepala Bagian Keuangan
Jawab
e. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RS
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan
Rs....................... Group 74
Operasional arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan

sebelum tang gal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tang gal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar 100 %
Jawab
f. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Judul Ketepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
Operasional tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan
waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima
oleh pasien
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam
satu bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Jawab
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Rs....................... Group 75
penanganan kerusakan alat di RS

Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu
bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥ 80 %
Penanggung Kepala GA
Jawab
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat di RS
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
Operasional menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk
tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan(service)
tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung Kepala GA
Jawab
c. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain)

yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Rs....................... Group 76
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas

Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
Operasional kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) atau badan
lain yang diakui
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi
tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam
satu tahun
Sumber Data Buku registrasi
Standar 100 %
Jawab
PELAYANAN LAUNDRY
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Tidak ada
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Laundry
Jawab
b. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang

Rawat Inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
Rs....................... Group 77
laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan
linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Laundry
Jawab
Rs....................... Group 78
Rs....................... Group 79

Contoh PEDOMAN PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh PEDOMAN PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1.1. LATAR BELAKANG

3.1. STRUKTUR ORGANISASI

Ketua Komite PMKP

Sub Peningkatan Manajemen Sub Keselamatan

3.2. Uraian Tugas

 Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit

2. Sekretaris Komite PMKP

 Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di lingkungan RS.

3. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

4. Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

5. Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan Manajerial

6. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

 Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien.

7. Bidang Penerima Laporan Insiden

9. Bagian Kajian Keselamatan Pasien

10. Bidang Pendidikan dan Pelatihan

11. Ketua Manajemen Risiko

Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat

3.4 PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN MUTU

c. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah

3.5 BENTUK MANAJEMEN MUTU DI RS.......................

INPUT PROSES OUTPUT

 Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Management)

Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan

3.6 TAHAPAN MANAJEMEN MUTU

3.6.2 Menetapkan penyebab masalah mutu

Yang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap

3.6.3 Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu

3.6.4 Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu

3.6.5 Melakukan penilaian tindak lanjut

Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap

4.3 TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada

4.4 RUANG LINGKUP

3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan

5.4 RUANG LINGKUP

5.5 PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO

Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian

6.4 RUANG LINGKUP

6.5 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

 Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara

6.5.3 MengiIntegrasikan manajemen resiko.

 Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada

6.5.4 Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit.

6.5.5 Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien.

6.5.6 Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien

6.5.7 Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien.

6.6 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

6.6.2 Kejadian nyaris cidera (KNC)

6.6.3 Kejadian Tidak Cidera (KTC)

6.6.4 Kondisi Potensial Cidera (KPC)

6.6.5 Sentinel Event

terjadinya kesalahan pembedahan (salah sisi, salah prosedur atau salah

6.6.6 Kesalahan Pengobatan (Medication Error)

6.7 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

6.7.1 Prinsip Pelaporan Insiden

6.7.1.4 Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga

6.7.2 Penilaian Matriks Grading Risiko

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam

 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

6.7.3 Kebijakan Pelaporan Insiden

6.7.4 Prosedur Pelaporan Insiden