KOP MADRASAH

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : …………………………..

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP. :
Pangkat/gol :
Jabatan :

Selama terhitung mulai tanggal ………………. sampai dengan tanggal ………… dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.

2. Demikian, surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………

Kepala

_____________________________
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Kanwil ………………
2. Kepala …………………..

No. Dokumen : MA-FR-SDM-00 Tgl. Terbit : 2007 No. Revisi : 00 Hal : 1 / 1