16. 17. 18. 19, 20. 24. 22. 23. 24. 25. 26. FORMULIR KELENGKAPAN DATA KIP PLUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2022 ZIP204N0lOloo! Nama Jeni Kelamin Tempat Lehir Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung Alamat aT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan }. Kode Pos Kelas NISN Newe : ‘Masa Berlaku Identitas si No HP R2BO-4 99, No Telepan See: . Alamat Surat + [QJ Diambil Sendiri [J ikirim Tipe Alamat : [1] Alemat rumah — [2] Alamat Sesuai NPWP [1 Alamat Kantor [[] Alamat Rusun TB Alamattos: FJ Alamat Panti ‘Alamat Sesuai KK Status Tempat Tinggel_: [RZ] Bukan Milik Pribadi [Mitt Pribadi Agama : [Hinds [)protestan []Katolik [1 pusha = Mistam FP uainnya Pendidikan : Paso ism ma 5 Pkem c Cow Em Clevem a Osman Creme Disabilitas (Untuk SLB): [[] Tuna Rungu ( Tull) [Ey Tuna Netra (Buta) [E1 tuna wicara (aisu) [E] Tuna Daksa (Cacat Fisik) [5] Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental] [1 Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri) [-] Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)1, DATA WALI Pp NOM AYN e 10, 1 u 13, 1 5 15. 16. vw. 18, 18. 20. 21. 22. 23. 24, 25. . Nama Wali No. KTP/NIK. |. Masa Berlaku KTP s.d. »- Kartu Keluarga Sith MAE S# Ro! 66.10.84 NPWP . Tempat Lahir i ~ Tanggal Lahir > 11) BI C8) LY] *tHar-Butan-Tahun) Jenis Kelamin + lakitoki [2 Perempuan . Agama : [jHindy — [Protestan — []kataiik Cleudha = stam Ctzinnya Pekerjaan + [)Pelajar/Mahesiswa [7]bu Rumah Tangea Pegawei Swasta []Wiraswasta tyro Eprensiunan [elregawat negert — jlain-tain ‘Nama lbu Kandung Wal ....LY4. BRO.H Es status Pemnikatan —: [J Lajang — [Menikah [J Janda/Duda Pendidikan Terakhie ©: [80 op: os Cosme Lez Los2 Misma [3 Oss | Jebatan/Golongan = ]Tetap— [Honorer F1kentaiy Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos : Status Tempat Tinggal : G7] Bukan Milik Pribadi Cimitk Pribaci No. HP Sn BRD... WI. No. Telepon saree ‘ Tipe/Alamat : fZJAlamatrumah — [JAlamat Kost Petri k KerjaML. KONTAK DARURAT as 2 3. wenanes Nanna yang Dihubungi (Selain Wali) No. identitas Hubungan Aiamat RT/RW. Provinsi Kote 3. Kecamatan . Kelurahan 10. Kode Pos 11. No. Telepon . EM ORA 3LF.9.04.1.205.8,500..10 #7] Orangtua Kandung/Fri/Angkat [_] Ipar dari Istri/Suami [_|Saudara Kendung/Tiiri/Angkat [_] AnakKandune/Tiri/Angkat Csuamisistei Fl wertua [kakek/Nenek sole TIPAR TIMUR