Prihal : Permohonan

Kepada,
Ketua Panitia Pemilihan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa Babakancaringin Kec. Karangtengah Kab. Cianjur
Melalui :
Kepala Dusun …………….. selaku Ketua Pemilihan BPD Wilayah ...
Di
Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………..
Agama : Islam
Pendidikan terkahir : …………………………………………………..
Lulus Tahun: ……… (berijazah)
Alamat tempat tinggal : Kp. ………………………, RT. …., RW. …..
Desa Babakancaringin, Kec. Karangtengah,
Kab. Cianjur (Kode Pos 43281)
No. HP : ……………………………..

Dengan ini Saya memberanikan diri mengajukan permohonan kepada Ketua Panitia
Pemilihan Anggota BPD Desa Babakancaringin Periode Tahun 2019 s.d. 2024 untuk
menjadi Calon Anggota.
Adapun syarat-syarat dan penunjang sebagai bahan pertimbangan Sdr. Ketua Saya
lampirkan, sbb.:
1) Fotocopy salinan syah Ijazah terakhir, 1 (satu) rangkap.
2) Daftar Riwayat Hidup / Curiculum Vitae, 1 (satu) rangkap
3) Fotocopy Salinan syah KTP dan Kartu Keluarga, 1 (satu) rangkap
4) Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 1 (satu) rangkap
5) Surat Pernyataan Bukan Sebagai Perangkat Desa 1 (satu) rangkap
6) Surat Pernyataan Kesediaan menjadi anggota BPD 1 (satu) rangkap
7) Surat Pernyataan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan NKRI 1 (satu) rangkap
8) Pas Photo ukuran 3 x 4, 2 lembar.
Atas perhatian dan dikabulkan permohonan ini Saya haturkan terima kasih.

Babakancaringin, ……………….. 2018

Pelamar,

……………………………………………..