Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung Di
Tulungagung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tahun Lulusan : ..............................................................................
Nomor STRB : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
pada ..............................................................................
………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas kesehatan tempat bidan akan berpraktek
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
g. Foto copi KTP
h. Foto copi SIPB-1
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tulungagung............................

Yang memohon

( ...........................................)
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI LOKASI PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .............................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................

Alamat : ..................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki lokasi praktek di (Nama dan alamat

harus lengkap)………………………………………………...................................

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya .

Tulungagung…………………………

Yang membuat pernyataan

Materi
6 rb

( ................................................)
 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG TULUNGAGUNG
SEKRETARIAT
Jln. Pahlawan No 274 Tulungagung

Tulungagung,

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada :

Yth. Ketua IBI Cabang
Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG
Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin :

Tahun Lulus :

Berdasarkan Permenkes Nomor 28 Tahun 2017 tentang izin dan penyelenggaraan praktek bidan dan UU
nomer 4 tahun 2019 tentang Kebidanan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
rekomendasi IBI untuk SIPB 1 dan SIPB 2.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir
No Dokumen SIPB 1 SIPB 2
1 Foto Copy KTA masih berlaku
2 Foto Copy Sertifikat Bidan Delima/ Surat proses Bidan Delima
3 Bukti lunas iuran bulanan IBI
4 Bukti lunas iuran Bidan delima
5 Surat keterangan kerja di PMB/Klinik/Puskesmas/Rumah sakit
6 Mempunyai seragam organisasi IBI /nasional/jarik/harian/rok/lokal
7 Foto Copy STR yang masih berlaku
8 Foto Copy Bukti lunas biaya rekomendasi
9 Foto Copy KTP
10 Foto Copy SIPB 1

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

TIM STR/SIPB 1/SIPB 2 Yang Memohon

ANIK PURWATI,SST ________________