SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Orang tua/Wali dari :

Nama :Fandy Ocwando Riyanto

NIM : 4233211016

Fakultas/Jurusan : FMIPA/Fisika

Program Studi : Prodi. Fisika/Prodi.Pendidikan Fisika*

Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju* menberikan izin kepada anak kami untuk
mengikuti perkuliahan tatap muka semester Genap 2021/2022 di Universitas Negeri Medan.
Jika selama proses pembelajaran tatap muka anak kami tersebut terkonfirmasi terpapar Covid 19
maka saya tidak akan menuntut pihak Universitas Negeri Medan.
Demikian surat ini kami sampaikan dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Persetujuan

Orang tua/Wali

( )

 Coret yang tidak perlu