SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN SEBAGAI APOTEKER

PENANGGUNG JAWAB DI WILAYAH KABUPATEN/KOTA ASAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YULI WARDANI

No. Anggota : 23071995081091

Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 23 juli 1995

Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT.001 RW.001 Selatbaru

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/bekerja sebagai Apoteker Penanggung
Jawab di wilayah kabupaten/kota asal.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Selatbaru, 15 September 2020

Yang membuat pernyataan

apt. Yuli Wardani, S.Farm