SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.
2. Tempat/tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : PENGELOLA LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK
Fungsional
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SUB BAGIAN LAYANAN PENGADAAN SECARA
ELEKTRONIK BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
SEKRETARIAT DAERAH KAB. BUTON TENGAH
9. Masa Kerja Golongan : 0 tahun 09 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.579.400 mulai
1 Oktober 2021
11. Alamat / tempat tinggal : Jalan Bataraguru No. 20 Kelurahan Bataraguru Kecamatan Wolio Kota
Baubau
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
Kawin -
Belum Kawin - AK
Belum Kawin - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labungkari, Desember 2021

Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa, Yang menerangkan,
SETDA Kab. Buton Tengah

H. KOSTANTINUS BUKIDE, S.H., M.Si

NIP. 19660804 199403 1 011 NIP. 19880901 201903 1 009
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu