PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KECAMATAN SINGINGI
KANTOR KEPALA DESA SUMBER DATAR
JALAN POROS SUMBER DATAR – KODE POS 29563

SURAT KETERANGAN
Nomor : 159/SD-2013/SK/IV/2021

Kepala Desa Sumber Datar Kecamatan Singingi Kabupaten Kuantan

Singingi, dengan berdasarkan surat pernyataan yang bersangkutan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ELMAN PURBA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Medan, 13-12-1963
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 010 RW 004, Desa Sumber Datar
Kecamatan Singingi Kab. Kuantan Singingi

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah benar penduduk Desa

Sumber Datar Kecamatan Singingi Kabupaten Kuantan Singingi, memiliki
penghasilan perbulan Rp. 2.500.000,- ( Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
Surat keterangan ini dibuat sebagai syarat Pendaftaran Masuk Perguruan
Tinggi.

Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Datar, 14 April 2021

KEPALA DESA SUMBER DATAR

SUGIANTO
 KETUA RUKUN TETANGGA 010
DESA SUMBER DATAR
KECAMATAN SINGINGI

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari calon mahasiswa
baru/ mahasiswa baru Universitas Riau menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Orang Tua/ Wali : ELMAN PURBA

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 13-12-1963
No. KTP : 1409031312630001
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No. Handphone/Telp. : 0852-9898-7979
Jumlah Anak : 4 Orang
Alamat : RT 010 RW 004, Desa Sumber Datar
Kecamatan Singingi Kab. Kuantan Singingi

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua Dari :

Nama Calon Mahasiswa : LISA MAY NANDA
Tempat/ Tanggal Lahir : Kuantan Singingi, 05-05-2003
No. Handphone/Telp. : 0822-9015-4572
Alamat : RT 010 RW 004, Desa Sumber Datar
Kecamatan Singingi Kab. Kuantan Singingi

Menyatakan bahwa biaya penggunaan listrik yang saya keluarkan

perbulan Kurang Lebih Rp. 150.000- 200.000,- / Bulan. Surat keterangan ini
dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan sebagai syarat
Pendaftaran Masuk Perguruan Tingggi.

Demikian surat keterangan ini diberikan/dikeluarkan untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Datar, 14 April 2021

Mengetahui, Orang Tua Calon Mahasiswa
Ketua RT 010

SURATNO ELMAN PURBA