KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD

Di Tetapkan
SOP Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit Dik Pusdikkes
KODIKLAT TNI
AD

dr. Adhy Sugih Arto, Sp.An

Letkol Ckm NRP 1910054381166
1. 1. Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium
PENGERTIAN secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian
error / penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang
tepat.
2. 2. Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang
diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain diluar laboratorium
yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu
laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.

1. Memantapkan dan menyempurnaan metode pemeriksaan

dengan pertimbangankan aspek analitik dan klinis.Mempertinggi
kesiagaan tenaga sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak
terjadi dan perbaikan kesalahan dapat dilakukan segera.
2. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,
pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengelolahan
sampel sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan
dengan benar.
3. Mendeteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya
TUJUAN
4. Membantu perbaikan pelayanan penderita melalui peningkatan
mutu pemeriksaan laboratorium.
5. Dari hasil evaluasi yang diperoleh dapat menunjukan
performance (penampilan/proficiency) laboratorium dalam bidang
pemeriksaan yang ditentukan.

Keputusan Karumkit tentang Kebijakan Pelayanan Unit Laboratorium.

KEBIJAKAN
 KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/100/03.53/X/2014 0 2/9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD
I. Pemantapan Mutu Internal
a. Persiapan Pasien
1. Persiapan pasien untuk pengambilan spesimen
dalam keadaan basal :
 Untuk pemeriksaan tertentu pasien harus
puasa selama 8 – 14 jam sebelum diambil
darahnya.
 Pengambilan spesimen sebaiknya pagi hari
antara pukul 07.00 – 09.00 WIB
2. Menghindari obat-obatan sebelum specimen
diambil:
 Untuk pemeriksaan dengan spesimen
darah tidak minum obat 24 jam sebelum
pengambilan spesimen
 Untuk pemeriksaan dengan spesimen
urine tidak minum obat 72 jam sebelum
pengambilan spesimen,
 Apabila pemberian pengobatan tidak
PROSEDUR
memungkinkan untuk dihentikan, harus
diinformasikan kepada petugas
laboratorium.
3. Menghidari aktifitas fisik / olah raga sebelum
pengambilan spesimen:
4. Memperhatikan posisi tubuh
Untuk menormalkan keseimbangan cairan
tubuh dari perubahan posisi, dianjurkan pasien
duduk tenang sekurang-kurangnya 15 menit
sebelum pengambilan darah.
b. Pengambilan Spesimen
Spesimen harus diambil secara benar dengan
memperhatikan waktu, lokasi, volume, cara, peralatan,
wadah spesimen, pengawet / anticoagulan.
1. Peralatan
Secara umum peralatan harus memenuhi syarat:
 KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD

 Bersih dan kering

 Tidak mengandung bahan kimia/deterjen
 Terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat
yang ada di specimen
 Mudah dicuci dari specimen sebelumnya
2. Wadah
Wadah specimen harus memenuhi syarat :
 Terbuat dari gelas / plastik
 Tidak bocor dan merembes
 Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir
 Besar wadah disesuaikan dengan volume
specimen
 Bersih dan kering
 Tidak mempengaruhi sifat zat-zat dalam
specimen
 Tidak mengandung bahan kimia/ deterjen
PROSEDUR  Untuk wadah specimen urin / feses, sebaiknya
bermulut lebar
3. AntiKoagulan
Beberapa specimen memerlukan bahan tambahan
berupa anti koagulan. Kesalahan dalam
memberikan antikoagulan tersebut dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan.
4. Waktu
 Ada beberapa pemeriksaan yang waktu pengambilan
specimennya harus disesuaikan dengan perjalanan
penyakit dan fluktuasi harian, misalnya : pada
pemeriksaan widal harus dilakukan fase akut dan
penyembuhan.
 4

KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 4/9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD

 Pemeriksaan tuberculosis, dahak diambil pagi hari,

segera setelah pasien bangun tidur memungkinkan
ditemukan kuman tuberculosis lebi besar dibandingkan
dengan dahak sewaktu
 Lokasi
Sebelum pengambilan specimen, harus ditetapkan terlebih
dahulu lokasi pengambilan yang tepat sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang diminta.

1) Specimen darah kapiler

 Ambil pada ujung jari 3 atau 4, cuping telinga
 Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas
alcohol 70%
 Pegang dengan sedikit tekanan pada bagian yang akan
di tusuk kemudian tusuk dengan jarum steril
 Tusukan harus cukup dalam supaya darah mudah
keluar, jangan menekan nekan jari atau telinga untuk
PROSEDUR mendapatkan cukup darah
 Darah yang keluar pertama di bersihkan dengan kapas
kering, tetesan selanjutnya tampung untuk pemeriksaan
2) Specimen darah vena
 Posisi pasien duduk atau tiduran dengan posisi lengan
harus lurus, jangan bengkokkan siku
 Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangan
 Lakukan pembendungan dengan menggunakan
tourniquet di daerah yang akna di ambil darahnya
kurang elbih 10 cm di atas lipat siku, darah dari vena
fossa cubiti/vena jubularis
 Desinfeksi bagian yang akan di tusuk dengan kapas
alcohol 70% dan biarkan kering untuk menghindari
terjadinya hemolysis
 Pasang jarum pada spuit dan rapatkan, lalu tusuk
sampai kedalam vena
 Tarik spuit sehingga darah mengalir sesuai kebutuhan,
cabut jarum dan tekan bekas tusukan dengan kapas
 5

KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 5/9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD

Selama 1 menit, tutup bekas tusukan dengan plaster.

 Darah yang suadah didapat tampung untuk
pemeriksaan
3) Specimen urine
Wanita
 Anjurkan penderita untuk mencuci tangan terlebih
dahulu dengan sabun kemudian keringkan
 Anjurkan untuk membersihkan labia dan vulva dari arah
depan kebelakang, bilas dan keringkan
 Anjurkan pasien untuk buang air kecil sedikit (dibuang),
kemudian air seni berikutnya ditampung dalam wadah
 Pengumpulan urin selesai sebelum aliran urin habis
 Tutup rapat dan segera kirim kelaboratorium
Laki-laki
 Anjurkan penderita untuk mencuci tangan terlebih
dahulu dengan sabun kemudian keringkan
 Tampung urin seperti prosedur pada pasien wanita
PROSEDUR
Bayi atau Anak-anak
 Pasien sebelumnya diberi minum untuk memudahkan
buang air kecil
 Bersihkan alat genital dengan air dan keringkan. Ambil
urin dilakukan dengan cara : pengaruhi anak untuk
mengeluarkan urin dan tampung dalam wadah atau
plastic steril. Bayi dipasang kantung penampung urin
pada alat genital
 Pada kondisi tertentu, urin dapat diambil dengan kateter
4) Specimen feses
Specimen diperoleh dengan cara defekasi spontan (tanpa
bantuan obat pencahar), jika pemeriksaan sangat
diperlukan dapat pula diambil dari rectum dengan cara
colok dubur
 6

KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 6/9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD

5) Specimen sputum
 Sebelum pengambilan specimen anjurkan pasien
berkumur dengan air, bila memakai gigi palsu sebaiknya
dilepas
 Anjurkan pasien berdiri tegak atau duduk tegak
 Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam, 2-3 kali,
kemudian keluarkan nafas sambil batuk yang kuat dan
berulang kali sampai sputum keluar
 Tampung sputum yang keluar kedalam wadah, dengan
cara medekatkan wadah ke mulut
 Tutup wadah dan segera kirim kelaboratorium
6) Identifikasi specimen
Pemberian identitas meliputi pengisian formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium dan pemberian label pada
wadah specimen. Keduanya harus cocok sama.
 Nama pasien
 Nomer ID/ nomer rekam medis
PROSEDUR  Tanggal pengambilan
 Untuk specimen beresiko tinggi (HIV, Hepatitis)
sebaiknya disertai tanda khusus pada label dan formulir
permintaan laboratorium
7) Pengiriman specimen
Specimen yang telah dikumpulkan harus segera dikirim
kelaboratorium
 Sebelum mengirim specimen kelaboratorium, pastikan
bahwa specimen telah memenuhi persyaratan seperti
yang tertera dalam persyaratan masing-masing
pemeriksaan
 Apabila specimen tidak memenuhi syrat agar diambil
atau dikirim ulang
 Pengiriman specimen disertai formulir permintaan yang
diisi data yang lengkap. Pastikan bahwa identitas
pasien pada label dan formulir permintaan sudah sama
 Secepatnya specimen dikirim kelaboratorium.
Penundaan pengiriman specimen ke laboratorium dapat
 7

KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 7 /9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD

Dilakukan selambat-lambatnya 2 jam setelah

pengambilan specimen. Penundaan terlalu lama akan
menyebabkan perubahan fisik dan kimiawi yang dapat
menjadi sumber kesalaha dalam pemeriksaan
8) Penyimpanan specimen
Penyimpanan specimen dilakukan jika pemeriksaan
ditunda atau specimen akan dikirim ke laboratorium lain.
Lama penyimpanan harus memperhatikan, jenis
pemeriksaan, wadah, dan stabilitasnya
 Jangan menyimpan whole blood di refrigerator
 Specimen plasma/serum, dipisah dari komponen padat
 Waktu penyimpanan specimen dan suhu yang
disarankan :
 Kimia klinik : 1 minggu dalam referigrator
 Imunologi : 1 minggu dalam referigrator
 Hematologi : 2 hati pada suhu kamar
 Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus
PROSEDUR dibolak-balik berapa kali dan terlarut sempurna. Hindari
terjadinya busa

5. Kalibrasi Alat
Salah satu factor yang mempengaruhi hasil
pemeriksaan laboratorium, oleh karena itu alat perlu
dipelihara dan dikalibrasi secra berkala

6. Uji Kualitas Reagen

Reagen yang digunakan laboratoriun ada yang
dibuat sendiri ada yang sudah jadi / komersial. Baik
reagen yang dibuat sendiri / komensial mempunyai
persyaratan-persyaratan tertentu.

7. Uji kualitas ketelitian dan ketepatan

Hasil laboratorum digunakan untuk menetukan
diagnosis pemantauan pengobatan dan prognosis,
maka amat perlu untuk selalu menjaga mutu hasil
 8

KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 8 /9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD

Pemeriksaan dalam arti mempunyai tingkat akurasi

dan presisi yang dapat di pertanggung jawabkan.
Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
a. Pesisi dan Akurasi
Nilai presisi menunjukkan seberapa dekat
suatu hasil pemeriksaan bila dilakukan
berulang dengan sampel yang sama. Ketelitian
terutama dipengaruhi oleh kesalahan acak
yang tidak dapat di hindari
b. Akurasi (Ketepatan) atau inkurasi
(ketidaktepatan)
Dipakai untuk menilai adanya kesalahan acak
atau sistemik atau keduanya (total). Nilai
akurasi menunjukkan kedekatan hasil terhadap
nilai sebenarnya yang ditentukan oleh metode
standar
c. Akurasi dan Presisi menupakan idenpenden
PROSEDUR satu degan yang lainnya
d. Metode yang baik adalah metode yang
mempunyai akurasi dan presisi yang baik

II. Pemantapan Mutu Eksternal

a. Pemantapan Mutu Eksternal adalah kegiatan yang
diselenggarakan secara periodic oleh pihak lain diluar
laoratorium yang bersangkutan untuk memantau dan
menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang
pemeriksaan tertentu
b. Penyelenggara kegiatan pemantapan mutu eksternal
dilaksanakan oleh pemerikntah, swasta atau
internasional
c. Laboratorium rumah sakit Dik Pusdikkes mengikuti
pemantapan mutu eksternal yang diselenggarakan
oleh pemerintah tibgkat nasional secra periodic
d. Kegiatan pemantapan mutu eksternal ini sangat
bermanfaat karena dari hasil evaluasi yang diperoleh
dapat menunjukkan performance laboratorium dalam
 9

KONTROL MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 9/9

RUMKIT DIK
PUSDIKKES
KODIKLAT TNI AD

pemeriksaan yang ditentukan. Untuk itu pada waktu

pelaksaan kegiatan ini tidak boleh diperlakukan
khusus, jadi pada waktu melakukan pemeriksaan
harus dilaksanakan oleh petugas yang biasanya
Prosedur
melaksanakan pemeriksaan tersebut serta
menggunakan alat/ reagen/ metode yang bias dipakai,
sehingga hasil pemantapan mutu eksternal ini benar-
benr dapat mencerminkan penampilan laboratorium
yang sebenarnya.

Unit terkait 1. Bagian laboratorium

2. Laboratorium rujukan

PROSEDUR