FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN MAGANG

Nama : ………………
Ruang : ………………
Waktu : ………………s/d………………

N
ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
O
1 Keterampilan
a. Persiapan alat
b. Persiapan pasien
c. Pelaksanaan tindakan

2 Pendokumentasian
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Tindakan
d. Evaluasi

3 Sikap
a. Kejujuran
b. Komunikasi
c. Kerjasama
d. Disiplin

Jumlah nilai

Keterangan :
Sangat baik : 86-100
Baik : 73-85
Cukup : 56-72
Kurang : 0-55

Bojonegoro, ………………

(……………………………..)