Kelompok 6

 Dinda Firdaus (2110095)

SEKOLAH TINGGI ILMU  Farhanah Andika Putri (2110093)
KESEHATAN RS HUSADA  Frisca Nurtheara (2110110)
 Septiani Amelia (2110107)

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

TanggalPengkajian : 01-12-2021
Tanggal Masuk : 01-12-2021
Ruang/Kelas : Mawar-VVIP
Nomor Register : 021512021
DiagnosaMedis : Hipovolemia
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :Mulan
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 60 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa :Melayu / Indonesia
Pendidikan : SMP
Bahasa Yang Digunakan: Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat :Jl. Sunter Jaya Skip 1. Rt.06 Rw.03 No.14. Kel. Sunter Jaya
Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara 14350
Sumberbiaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) :Pibadi
SumberInformasi (Pasien / Keluarga) :keluarga
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatansekarang.
a. Keluhanutama :Susah buang air besar, lemas
b. Kronologiskeluhan :
* Faktor pencetus :hipovolemia
* Timbulnyakeluhan : (√) Mendadak (-) Bertahap
* Lamanya : 5 hari
* Upaya mengatasi :huknah rendah, infus
2. Riwayat kesehatan masa lalu.
a. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
-.kecoa..........................................................................................................
b. Riwayat Kecelakaan :
1
 -.tidak ada........................................................................................................
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
- 2 Januri 2021 , selama 2 minggu, karena asam lambung naik

d. Riwayat pemakaianobat : tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggotakeluarga yang menjadi factor risiko
Tidak ada
- (Tidak ada)
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
a. Adakah orang terdekatdenganpasien :
Anak pertama
b. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi : Jarang terjadi………..
* Pembuatan Keputusan : rawat inap………..
* Kegiatan Kemasyarakatan :..………………..
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

Tidak nafsu makan
e. MekanismeKopingterhadap stress
( ) Pemecahanmasalah ( ) Minumobat
(-) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
f. Persepsipasienterhadappenyakitnya
* Hal yang sangat dipikirkan saa tini :
Tidak ada
* Harapan setelah menjalani perawatan :
Pusing hilang, badan kembali sehat (tidak lemas)
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
2
 Kurang mobilitas, lemes, pusing, malas makan (karena mual)

g. Sistem nilai kepercayaan :

* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Sholat
6. KondisiLingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Makanan, kurang mobilisasi
7. Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah sakit

a. Pola Nutrisi
 Frekuensimakan : 3 X / hari 3kali 2 kali
 Nafsumakan : tidak Tidak
Alasan :
(mual, muntah)
 Porsi makanan yang dihabiskan
Bubur

 Makanan yang tidak disukai

-

seafood -
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan
- -
 Makanan diet
 Penggunaan obat-obatansebelummakan
- -
 Penggunaanalatbantu (NGT, dll)
- -
- -
b. Pola Eliminasi
1) B.a.k : 3x/hari
5x/hari
 Frekuensi : ………. X / hari Kuning
Jernih
 Warna : ………………….. -
-
 Keluhan : ………………….. -
-

3
  Penggunaanalatbantu (kateter, dll) 2x/hari 1x/hari
2) B.a.b :
 Frekuensi :…………. X / hari Tidak tentu Tidak tentu
 Waktu : Coklat Coklat
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu Padat
Padat
 Warna : ………………….. Tidak ada
Tidak ada
-
 Kosistensi : ………………….. -
Tidak bisa BAB
 Keluhan : ………………….. Tidak bisa BAB
 Penggunaan Laxatif : -
2x/hari
Pagi dan sore 1x/hari
c. Pola Personal Hygiene
Sore
1) Mandi
 Frekuensi :…………. X / hari
3x/hari -
 Waktu : Pagi/Sore/Malam
Pagi, siang, malam 1x/minggu
2) Oral Hygiene
 Frekuensi :…………. X / hari
2x/minggu
 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan
2 jam/hari
3) Cucirambut
 Frekuensi :…………. X / minggu -
6 jam/hari
7 jam/hari
d. Pola Istirahat dan Tidur Sore
-
 Lama tidur siang : …. Jam / hari Ya
Pagi
 Lama tidur malam : …. Jam / hari Ya
 Kebiasaansebelumtidur : ………

Jogging 1x/minggu Berjalan 2x/minggu

e. Pola Aktivitas dan Latihan. - -
 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Tidak Tidak
 Olah raga : ( - ) Ya ( ) Tidak -
-
 Jenis olah raga : …………… -
-
 Frekuensiolahraga : … X / minggu -

4
  Keluhandalamberaktivitas -
(Pergerakantubuh / mandi /
Mengenakanpakaian /
Sesaksetelahberaktifitasdll)
Tidak
Tidak
f. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan -
-
1) Merokok : Ya/ Tidak -
-
 Frekuensi : ………………….. -
-
 Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : …………..

2) Minumankeras / NAPZA: Ya/ Tidak

 Frekuensi : …………………..
 Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : …………..

C. PENGKAJIAN FISIK :

1. PemeriksaanFisik Umum :
a. Berat badan : 65kg
b. Tinggi Badan : 160cm
c. Tekanan Darah : 100/80 mm/Hg
d. Nadi : 98x/menit
e. FrekuensiNafas : 20x/menit
f. Suhutubuh : 39,8 derajat celcius
g. Keadaanumum : ( )Ringan (v) Sedang ( ) Berat
h. Kesadaran : ( v) Compos mentis ( ) Lain-lain : …………

2. Kepala / Rambut
a. Ukuran : (v) Simetris ( ) Tdksimetris
b. Bentuk : (v ) Bulat ( ) Tidak : …………
c. Konsistensi : ( v ) Keras& rata ( ) Tidak : …………
5
 Rambut
a. Warna : Hitam
b. Distribusi : ( v) Tersebar rata ( ) Botak
c. kekuatan : ( ) Mudahdicabut ( v) Tidak
d. Kulit kepala : (v) Bersih ()Tidak : ……….

3. Muka
a. Bentuk : ( v ) Simetris ( ) Bulat
( v ) Oval ( ) Panjang

( ) Persegi ( ) Lain-lain ………

4. Mata
a. Posisimata : (v) Simetri ( ) Asimetris
b. Kelopakmata : (v) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata: (v ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva :() Merah muda ( v ) Anemis ( ) Sangat Merah
e. Kornea : (v) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) TerdapatPerdarahan
f. Sklera : () Ikterik ( v ) Anikterik
g. Pupil : (v) Isokor ( ) Anisokor
( v ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-ototmata: (v) Tidak adakelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada di atas
i. Alis mata : (v ) Simetris ( ) Asimetris
j. Fungsipenglihatan :() Baik ( v ) Kabur
( ) Duabentuk / diplopia
k. Tanda-tandaradang : Tidak ada
l. Pemakaiankacamata : () Tidak ( v ) Ya, Jenis….…………
m. Pemakaianlensakontak : -
n. Reaksiterhadapcahaya : -

5. Hidung
a. Bentuk : ( v ) Simetris ( ) Asimetris
b. Warna : (v) Sama dgnwajah ( ) Merah / bengkak
c. cairan : ( v ) Ada ( ) Tidak ada
( v) Minimal ( ) Banyak
( v) Encer ( ) Kental

6. Mulut&Bibir
a. Warna : (v ) Merah muda ( ) Merah
b. Hidrasi :(v) Lembab ( ) Kering
( ) Pecah-pecah
c. Mukosa :(v) Normal ( ) Terdapatlesi
d. Gigi :( ) Karies ( -) Tidak
e. Penggunaangigipalsu :( ) Ya (- ) Tidak
f. Lidahkotor :( ) Ya ( -) Tidak
g. Lesi :( ) Ya (-) Tidak
6
7. Telinga--
a. Daun telinga : (v) Normal
( ) Tidak , Kanan/kiri……………
b. Karakteristikserumen (warna, kosistensi, bau) : Warna kuning
kosistensi kering banyak
c.Cairandaritelinga : ( v) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
d. Perasaanpenuh di telinga : ( v ) Ya () Tidak
e. Fungsipendengaran : ( )Normal ( v ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri ………
f. Tinitus : ( v )Ya () Tidak
g. Pemakaianalatbantu : ( )Ya ( v ) Tidak

8. Leher
a. Posisi : ( v ) Normal ( ) Tidak ……
( Bengkak, benjolan )
b. Pembesarankelenjargetahbening : ( v ) Tidak
( ) Ya, Kiri / kanan ……….

9. Thorak& Dada
a. Bentuk : ( ) Simetris ( v ) Tidak
b. Kecepatannafas : ( ) Normal ( v ) Tidak ……..
c. Penggunaanototbantu : ( ) Ya ( v) Tidak
d. Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Cracles
( v ) Wheezing ( ) Ronchi
( ) Stridor
e. Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Kedalaman : ( v ) Dalam ( ) Dangkal
g. Batuk : ( v ) Ya ( ) Tidak
h. Sputum : ( v ) Tidak ( ) Ya ……..
( Putih, kuning, Hijau )
i. Konsistensi : ( ) Kental ( v ) Encer
j. Nyeri saatnafas : ( ) Ya ( v ) Tidak

10. Jantung
a. Bunyi jantung : ( ) S1, S2, Normal ( v ) Lain-lain ……..
b. Irama : ( v) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Denyutapikal : 60- 100 X / menit
d. Nyeri dada : ( v ) Ya ( ) Tidak
* Timbulnya : ( v ) Saat aktivitas ( ) Saat istirahat
* Karakteristik : (v) Sptditusuk-tusuk ( ) Sepertiterbakar
( v ) Spttertimpabendaberat
* Skala Nyeri : 3

11. Abdomen
a. Bentuk : (v ) Normal ( ) Tidak
7
 ( Cekung, distensi, kembung )
b. Nyeri daerahperut : ( ) Ya ( v ) Tidak
* Karakteristik : ( ) Sepertiditusuk-tusuk ( ) Sepertiterbakar
( ) Melilit ( v ) Kram
* Lokasi : ( ) Setempat ( ) Berpindah-pindah
( v ) Menyebar
( ) kananbawah ( ) Kanan atas
( ) Kiri bawah ( ) Kiri atas
c. Hepar : ( ) Teraba ( - ) Tidak

12. Kulit
a. Warna : ( ) Kemerahan ( v ) Pucat
( ) Sianosis
b. Tekstur : ( ) Halus ( v ) Kasar
c. Keadaankulit : ( ) Baik ( ) Lesi
( ) Luka ( v ) Ulkus
Lokasi L Di seluruh badan
Kondisi : Mengering
( ) Gatal-gatal ( v ) Luka bakar

d. turgor : ( ) Baik ( ) Kurang

( v ) Jelek
e. KondisikulitdaerahpemasanganInfus : -

13. PemeriksaanReflek
Reflekfisiologis :
* Reflekmengedip : ( v ) Normal ( ) Tidak
* ReflekGag : ( v ) Normal ( ) Tidak
* ReflekBiseps : ( ) Normal ( v ) Tidak
* Reflektriseps : () Normal ( v ) Tidak
* ReflekLutut : ( ) Normal ( v ) Tidak
* Reflektendoachiles : ( ) Normal ( v ) Tidak

14. FungsiMotorik
a. Kesulitandalampergerakan : ( v ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( v ) Ya ( ) Tidak

c. Fraktur : ( v ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : Tulang tangan dan kaki
Kondisi: Melemahkan tulang
d. Kelainanstrukturtulangbelakang: () Skoliasis
( )Lordosis ( ) Kiposis
e. Keadaan Tonus otot : (v ) Baik ( ) Hemiplegi
( )Hemiparise ( ) Paraplegi

15. Genitalia
8
 a. Kebersihan : ( v ) Bersih ( ) Tidak
b. Bau : ( ) Ya (v ) Tidak
c. Lesi : ( v) Ada ( ) Tidak
d. bentuk : ( ) Normal ( v ) Tidak
e. Nyeri : ( v ) Ya ( ) Tidak
f. Cairan : ( v ) Ada ( ) Tidak
Warna: Jernih
Gatal : ( ) Ya ( v) Tidak

D. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi)

E. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet )

Nama Obat Dosis

 Lactulax lactulose 3x sehari

RESUME
pada tanggal 1 Desember 2021, pasien datang ke IGD Rs. Husada pukul
07.00. usia 60 tahun dibawa ke rumah sakit karena wajah pasien pucat,
tubuh merasa lemah, mengalami mual muntah, sulit buang air besar,
adapun tindakan mandiri yang telah dilakukan TTV, tensi 100/80 mmHg,
Nadi 98×/menit, RR 20×/menit, Suhu 39,8°C, tindakan kaloborasi yang
telah dilakukan infus 1.500rr/24jam makrodip, pemberian obat oralit,
tindak lanjut huknah rendah

DATA FOKUS
9
Nama Klien / Umur : Mulan / 60 th
No. Kamar / Ruang : Melati / 3
(Cp.1.A)
Data Subyektif Data Obyektif

1.Tidak bisa BAB selama 5 hari 1. TD: 130/80 mmHg

2.Muntah 2. N: 98x/menit
3.Lemas 3. RR: 20x/menit
4.Wajah dan bibirpucat 4. S: 39,8°c
5.Badan terasa panas 5. Hb 10,2ml/dl
6.Lebih kurus dari sebelum sakit 6. Urin 800 ml ( normal tidak kuning)
7..Perut terasa sakit 7. Balance cairan = -210
8.Nafsu makan berkurang 8. Kulit pasien = warna kulit pucat,
tekstur kulit kasar
9. peristaltik usus menurun
10. kelemahan menurun

10
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Mulan / 60 th

No. Kamar / Ruang : Melati / 3
(Cp.1.B)
No. Data Masalah Etiologi
Kekurangan cairan -Kehilangan cairan

DS: aktif

1.Tidak bisa BAB selama 5 -kekurangan intake

hari
2.Muntah cairan
3.Lemas
4.Wajah dan bibirpucat
5.Badan terasa panas
6.Lebih kurus dari sebelum
sakit
7.Perut terasa sakit
8.Nafsu makan berkurang

DO:

1. TD: 130/80 mmHg

2. N: 98x/menit
3. RR: 20x/menit
4. S: 39,8°c
5. Hb 10,2ml/dl
6. Urin 800 ml ( normal
tidak kuning)
7. Balance cairan = -210
8. Kulit pasien = warna kulit
pucat, tekstur kulit kasar
9. peristaltik usus menurun
10. kelemahan menurun

11
12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Nama Klien / Umur : Mulan / 60 th

No. Kamar / Ruang : Melati / 3

TanggalDit Tanggal Nama

No. DiagnosaKeperawatan(P&E)
emukan Teratasi Jelas
KELOMPO
1. Hipovolemia 01-12-2021 14-12-2021 K6
(kekurangan cairan aktif) Jam 09.00 Jam 14.00
2. Konstipasi 01-12-2021 14-12-21
(ketidakcukupan asupan cairan dan serat) Jam 09.00 Jam 14.00
3. Intoleransi aktivitas 01-12-2021 14-12-21
(kelemahan) Jam 09.00 Jam 14.00

13
 RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Nama Klien / Umur : Mulan / 60th

No. Kamar / Ruang : mawar / 2

Tgl No. Diagnosa Tujuan dan Paraf

Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan &nama
(PES) jelas
1-12- 1 Hipovolemia b.d
2021 kekurangan cairan Hipovolemiaterat Observasi :
aktif asi. Setelah - Periksa tanda dan gejala
dilakukantindaka hipovolemia (misalnya
DS : n 3x24 jam. frekuensi nadi
1.Pasien mengeluh Kriteriahasil: meningkat, tekanan darah
lemah dan mual 1. Suhudala menurun, membrane
muntah mbatas mukosa kering,volume
normal urin menurun, haus,
DO : (36,5 ℃) pucat, lemah).
1. TD: 130/80 2. Wajah - Monitor intake dan
mmHg sudahtidak output cairan.
2. N: 98x/menit tampakle
3. RR: 20x/menit mas Terapeutik :
4. S: 39,8°c 3. Tekanand - Berikan asupan cairan
5. Hb 10,2ml/dl arahkemb oral.
6. Urin 800 ml ali normal - Hitung kebutuhan
( normal tidak 4. Klien cairan.
kuning) sudahtidak
7. Balance cairan = merasakan Edukasi :
-210 mual, - Anjurkan
8. Kulit pasien = muntah memperbanyak asupan
warna kulit pucat, 5. BAB cairan oral.
tekstur kulit kasar sudah - Anjurkan menghindari
9. peristaltik usus normal aktivitas fisik yang
menurun 6. Hemaglob berlebihan.
10. kelemahan in sudah
menurun normal Kolaborasi :
7. Kebutuha - Kolaborasi cairan IV
n cairan isotonis (misalnya Nacl
sudah & RL).
kembali - Kolaborasi cairan IV
normal hipotonis ( misalnya
Nacl 0.4 % & glukosa
2,5 %).
- Kolaborasi cairan

14
15
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Mulan / 60 th

No. Kamar / Ruang : Mawar /2

Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK Nama Jelas
Rabu 1. Mengobservasi tanda hipovolemia KELOMPO
1/12/21 1 2. Monitor intake atau asupan cairan serta K6
08.30 kebiasaan eliminasi
3. Memberikan asupan cairan oral

1. Monitor kebutuuhan cairan harus terpenuhi

10.00 3536 ml
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
cairan minimal 8 gelas sehari

1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis

13.00 (NaCI)
2. Infus terpasang 1500 RL/24 jam

16
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Klien / Umur : Mulan / 60 th

No. Kamar / Ruang : Mewar/ 2

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, REVIEW &

PENATALAKSANAAN PASIEN VERIFIKASI
PROFESIONA INSTRUKSI PPA
TGL/ L PEMBERI
Tulis dengan format SOAP/ ADIME*disertaisasaran.
Termasukpascabedah. DPJP
Tulisan harusterbaca dan mudahdipahami, (Bubuhkanste
JAM ASUHAN Tulis denganrinci dan
(PPA) Hindarisingkatan kata mpel Nama,
jelas
Tulisnamaataububuhkanstempelnama (jikatersedia), Paraf,
sertakanparaf pada setiapakhircatatan Tanggal, Jam)
S: Pasien mengatakan buang air besarnya 1.pengarahan pasien
sudah lancar dan tidak lagi melemah apa saja yang
dianjurkan oleh Kelompok 6
perawat
2. pasien merasa
O: HB meningkat 12 g/dl, suhu tubuh normal aman terhadap privasi
36,7 pasien dan nyaman
terhadap pelayanan
perawat

A: Pemenuhan kebutuhan cairan aktif

terpenuhi

P:
• Rencana 1 tatap dilanjutkan
• Tindak lanjut huknah rendah
• Pengarahan yang harus dilakukan
pasien
• Memperbanyak konsumsi air putih
1/12/21
jam
13.00

17