PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMANDATI
Alamat : Jl. Poros Kendari – Lainea Desa Pamandati Kec. Lainea 93382

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445/291

Berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Konawe Selatan , Sektor Watumeeto,
melalui suratnya tanggal tiga januari tahun dua ribu dua puluh dua, Nomor Polisi: B /01/I /
2022/Sek Watumeeto, yang ditandatangani oleh HIDAYAT , pangkat BRIPKANRP.870604 dan
diterima tanggal tiga januari tahun dua ribu dua puluh dua, maka dengan ini saya, dr.Endah
Mutmainah Udhe, sebagai Dokter Umum di Wilayah Kerja Puskesmas Pamandati Kecamatan
Lainea, menerangkan bahwa pada tanggal tiga januari tahun dua ribu dua puluh dua, pukul dua
puluh satu lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah, di Puskesmas Pamandati, telah
memeriksa satu bukti barang medis hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas
adalah :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Ny. Yanti---------------------------------------------------------------------------
Tempat Tanggal Lahir: Watumeeto, 11 Desember 1989-------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Honorer----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Watumeeto, Kecamatan Lainea, Kabupaten Konawe Selatan--------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit ringan di unit gawat darurat
puskesmas pamandati-----------------------------------------------------------------------------------
2. Pada korban ditemukan------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dahi kiri, ditemukan luka memar dengan ukuran panjang lima sentimeter.-------------
3. Korban dipulangkan dengan anjuran kontrol jika ada keluhan lain----------------------------------

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban perempuan berusia tiga puluh empat tahun ditemukan luka
memar pada dahi sebelah kiri akibat kekerasan benda tumpul.

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan Kedokteran dan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------

Pamandati ,3 Januari 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Endah Mutmainah Udhe

NRPK. 21.7.0112666