1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
DST
PETUNUK PENGISIAN :
Kolom 1-5 : Cukup jelas
Kolom 6 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laki, P = Perempuan
Kolom 7-9 : Diisi dengan umur pasien. Jika umur pasien masih hitungan hari, kolom tahun dan bulan d
Kolom 10 : Diisi dengan jenis kasus L = Kasus Lama, B = Kasus Baru, KKL=Kunjungan Kasus Lama
Kolom 11 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang didapatkan oleh pengunjung
Kolom 12 : Diisi dengan kode diagnosa
Kolom 13 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang diberikan kepada pasien/pengunjung
Kolom 14 : Diisi dengan Tindakan Rujukan 1. Kunjungan Rumah, 2. Laboratorium, PKM dengan Temp
REGISTER RAWAT JALAN
BULAN : Oktober
TAHUN : 2019
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA
pasien/pengunjung
Laboratorium, PKM dengan Tempat Tidur, 4. Rumah Sakit, 5. Unit Lain
SULAWESI TENGGARA
PENGOBATAN/TINDAKAN RUJUKAN
13 14
REGISTER PENGUNJUNG P
NOMOR
NO NIK NKK NAMA
REGISTER
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
DST
PETUNUK PENGISIAN :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi dengan Nomor Registrasi Pasien di Puskesmas tersebut
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan Pengunjung/Pasien
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga (NKK)
Kolom 5-8 : Cukup jelas
Kolom 9 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laku, P = Perempuan
Kolom 10 : Diisi dengan alamat pengunjung/pasien
Kolom 11 : Diisi dengan pekerjaan pengunjung/pasien 1. Kontruksi, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur,
REGISTER PENGUNJUNG PUSKESMAS
KODE PKM :
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA
BULAN : OKTOBER
PEKERJAAN
11
PENCATATAN HARIAN (FORM A)
Tn.Rahman/
7 10/23/2019 41 thn Ds.Pangan jaya L √ L Gakin
Irawan
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. S
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infe
Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikuru
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pema
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena pe
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seterus
KEMBALI
(7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali
badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
iisi ya atau tidak
akat/pengobat tradisional/dll)
tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
a tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
kesmas/RSU/RSJ
akah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
ilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
kan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
a Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan
(13) pemasunga (17)
n
(18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi
Keluarga Masyarakat
aksana Pemasunga
n Kembali &
Tanggal
Rehabilitasi (22)
Psikososial
LAPORAN BUALAN KESEHATAN JIWA PU
2019
BULAN : NOVEMBE
LAPORAN FORM
REGISTER RAWAT JALAN REGISTER PUSKESMAS
: NOVEMBER 2019