KARTU KELUARGA

No. 3513070211850001
Nama Kepala Keluarga : SUDA Desa/Kelurahan : JANGKANG
Alamat : DUSUN PAOKECIK Kecamatan : TIRIS
RT/RW : 008/003 Kabupaten/Kota : PROBOLINGGO
Kode Pos : 67287 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUDA 3513074804770001 PEREMPUAN PROBOLINGGO 08/04/1977 ISLAM TAMAT SD PETANI/PEKEBUN
2 BABUS SHOLIHIN 3513070901120002 LAKI-LAKI PROBOLINGGO 09/01/2012 ISLAM TIDAK TAMAT SD PELAJAR/MAHASISWA
3 PUTRI AMANDA 3513077010160001 PEREMPUAN PROBOLINGGO 30/10/2016 ISLAM BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA
4 WAHYUDI 3513071107070005 LAKI-LAKI PROBOLINGGO 11/07/2007 ISLAM TIDAK TAMAT SD PELAJAR/MAHASISWA
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP - KEPALA KELUARGA WNI - - SURIA MUHAMMAD
2 BELUM KAWIN - ISTRI WNI - - SUDA ARI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUDA ARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUDA ARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 14-08-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

SUDA MUHAMAD IRYANTO, S. Sos., M. Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812101988031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN