SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Pertama
Nama : ………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Pihak Kedua
Nama : ………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya kami dari PIHAK I dan II sesuai dengan Notulensi yang ada
tidak ada mufakat perdamaian antara kedua belah pihak dan pada saat ini dihadapan Hamba-
hamba Tuhan, Pemerintah Desa, Bersama Aparat Hukum yang ada, dengan ini berjanji tidak akan
mengulangi pertengkaran yang terjadi diantara kami yang bertikai. Apabila kami tidak
mengindahkan atau tetap mengulangi Kembali, kami siap diambil Tindakan sesuai dengan
peraturan / hukum yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak manapun.

Lalumpe, 30 September 2020

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

………………………. …………………………

Saksi — saksi :
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Pertama
Nama : ………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Pihak Kedua
Nama : ………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Sehubungan dengan terjadinya perkelahian antara pihak pertama dengan pihak kedua pada Hari
Jumat Tanggal 02 Bulan Oktober Tahun 2020 yang mengakibatkan luka-luka di kedua belah pihak.
kedua belah pihak menyadari bahwa perbuatan mereka salah baik di hadapan masyarakat maupun
hukum negara.
Pihak pertama dan pihak kedua telah bersepakat bahwa permasalahan yang terjadi akan di
selesaikan secara kekeluargaan dan di musyawarahkan secara damai.
Adapun isi dari perundingan damai tersebut yang telah disepakati bersama adalah:
1. kedua Belah pihak sudah saling memaafkan dan tidak ada dendam di kemudian hari.
2. kedua belah pihak sepakat untuk tidak melaporkan kejadian tersebut kepada pihak yang berwajib
dan tidak menuntut secara perdata maupun pidana.
3. kedua belah pihak sudah berjanji tidak akan melakukan perbuatan itu kembali. Apabila
dikemudian hari terjadi kembali, maka kedua belah pihak akan bersedia dituntut dan dihukum
sesuai aturan undang-undang yang berlaku di Republik Indonesia.
Demikian Pernyataan ini kami buat, dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak manapun.

Lalumpe, 05 Oktober 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan a.n HUKUM TUA LALUMPE
SEKRETARIS DESA

………………………. ………………………. ALFREDO WALEWANGKO

Saksi — saksi :
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

ADALAH ORANG TUA DARI SISWA :

NAMA :

KELAS :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA

MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN PENUH KESADARAN DAN

TANGGUNG JAWAB.

TONDANO, JANUARI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN SISWA YBS

( ) ( )