Nama : ……………………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Memberi Kuasa kepada : Nama : ……………………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Untuk mengajukan permohonan Akte Kematian dengan data sebagai berikut : Nama : ……………………………………………………………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Penerima Kuasa berhak untuk memberikan keterangan pengajuan bukti-bukti dan saksi serta pengambilan Akte Kematian Demikan Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani Bersama.