NO.

PENDAFTARAN :

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MTS SHOHIBUL ILMI
TAHUN PELAJARAN 2021 – 2022

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : ☐Laki – laki ☐Perempuan
3. NISN : …………………………………………
4. No. Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………
5. Tempat, Tanggal Lahir : …………………….. / … - … - ………
6. Agama : …………………………………………
7. Hobi : …………………………………………
8. Cita – Cita : …………………………………………
9. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………
10. Berkebutuhan Khusus : ☐Ya ☐Tidak

11. Tempat Tinggal : ☐Asrama ☐Kos ☐Panti Asuhan

☐Bersama Orang Tua ☐Wali ☐Lainnya

12. Alamat Rumah : …………………………………………

 Kelurahan/Desa : …………………………………………
 Kecamatan : …………………………………………
 Kabupaten/Kota : …………………………………………
 Provinsi : …………………………………………
 Kode Pos : …………………………………………
13. Asal Sekolah : …………………………………………
14. No. Telepon / Hp : …………………………………………
15. No. Kartu KPS/PKH (Jika ada) : …………………………………………
16. No. Kartu Indonesia Pintar (KIP) : …………………………………………
(Jika Ada)

B. KETERANGAN ORANG TUA : AYAH

1. Nama Lengkap : …………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
3. NIK : …………………………………………
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………
5. Pekerjaan : ☐Wiraswasta ☐Guru ☐Pensiunan
☐Petani ☐PNS ☐Lainnya
☐Pedagang/Buruh ☐TNI / Polri ☐Tidak Bekerja

6. Penghasilan Bulanan : ☐Kurang dari 500.000 ☐Rp. 2.000.000 – Rp.4.999.000

☐Rp. 500.000 – 999.999 ☐Rp.5.000.000 - Rp.20.000.000
☐Rp. 1.000.000 – 1.999.999 ☐Lebih dari Rp. 20.000.000
7. Alamat Rumah : …………………………………………
 Kelurahan/Desa : …………………………………………
 Kecamatan : …………………………………………
 Kabupaten/Kota : …………………………………………
8. No. Telepon / HP : …………………………………………

C. KETERANGAN ORANG TUA : IBU

 1. Nama Lengkap : …………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
3. NIK : …………………………………………
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………

5. Pekerjaan : ☐Ibu Rumah Tangga ☐Guru ☐Pensiunan

☐Pegawai Swasta ☐PNS ☐Wiraswasta
☐Pedagang / Buruh ☐TNI / Polri ☐Lainnya

9. Penghasilan Bulanan : ☐Kurang dari 500.000 ☐Rp. 2.000.000 –

Rp.4.999.000
☐Rp. 500.000 – 999.999 ☐Rp.5.000.000 - Rp.20.000.000
☐Rp. 1.000.000 – 1.999.999 ☐Lebih dari Rp. 20.000.000
6. Alamat Rumah : …………………………………………
 Kelurahan/Desa : …………………………………………
 Kecamatan : …………………………………………
 Kabupaten/Kota : …………………………………………
 Provinsi : …………………………………………….
 Kode Pos : …………………………………………….
7. No. Telepon / HP : …………………………………………

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : …………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
3. NIK : …………………………………………
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………
5. Pekerjaan : ☐Wiraswasta ☐Guru ☐Pensiunan
☐Pegawai Swasta ☐PNS ☐Lainnya
☐Pedagang / Buru ☐TNI / Polri

10. Penghasilan Bulanan : ☐Kurang dari 500.000 ☐Rp. 2.000.000 –Rp.4.999.000

☐Rp. 500.000 – 999.999 ☐Rp.5.000.000 - Rp.20.000.000
☐Rp. 1.000.000 – 1.999.999 ☐Lebih dari Rp. 20.000.000

6. Alamat Rumah : …………………………………………

 Kelurahan/Desa : …………………………………………
 Kecamatan : …………………………………………
 Kabupaten/Kota : …………………………………………
 Provinsi : …………………………………………. . .
 Kode Pos : …………………………………………….
7. No. Telepon / HP : …………………………………………

E. BIAYA PENDIDIKAN
1. Biaya Pengambilan Formulir = Rp50.000
2. Biaya Bulanan (Makan)
Selaku orang tua siswa santri kami mampu dan bersedia menyisihkan biaya makan setiap
bulan sebesar :
☐Rp200.000,-
☐Rp300.000,-
☐Rp400.000,-
☐Rp. ………………….
3. Infak Pembangunan (Bisa diangsur)
Selaku orang tua siswa santri kami mampu dan bersedia membayar infak pembangunan
sebesar :
☐Rp1.500.000
☐Rp2.500.000
☐Rp3.500.000
☐Rp. ………………….
4. Kebutuhan Pribadi Santri
Putra = Rp600.000
Putri = Rp700.000

………………, ………………2021

Mengetahui Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik,

(………………………………) (………………………………)