SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

TENTANG PERKULIAHAN TATAP MUKA TERBATAS

SEMESTER GENAP 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

selaku orang tua/wali *) dari mahasiswa :

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Semester : ...............................................................
Program Studi : ...............................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengijinkan/tidak mengijinkan*) mahasiswa tersebut untuk mengikuti
Perkuliahan Tatap Muka Terbatas semester genap 2021/2022 di Universitas
Teknologi Digital Indonesia,
2. Bersedia mengingatkan dan memotivasi mahasiswa agar mengikuti perkuliahan
baik daring maupun luring dengan baik, mentaati dan mematuhi Protokol
Kesehatan dalam masa Adaptasi Kebiasaan Baru,
3. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Universitas Teknologi Digital Indonesia.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

*) coret salah satu

…………….., ……………………..
Orang tua / wali

(……………………….)