PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL

1. NAMA HOTEL :
2. ALAMAT / TELP :
3. PENANGGUNGJAWAB :
4. JUMLAH KARYAWAN :
5. IZIN USAHA :
6. WILAYAH PUSKESMAS :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 2 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1

2 Lingkungan 2 Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus
Dapat mencegah masuk & 2
berkembangbiak binatang pengganggu
lain
Berpagar kuat 1

3 Bangunan 1 Kokoh / kuat 5

Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
berkembangbiaknya serangga & tikus

B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI
5 Lantai 1 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
Tidak licin 2
Yang kontak dengan air tidak memung- 1
kinkan terjadinya genangan air
(miring ke arah saluran pembuangan)

6 Dinding 1 Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan 3
air kedap air
Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
Berwarna terang 1

7 Atap 1 Tidak bocor / kuat 5

Tidakmemungkinkan terjadinya 5
genangan air

8 Langit - langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 5

Bersih 5

9 Pintu 1 Dapat dibuka , ditutup/dikunci dgn baik 5

 Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu

10 Pencahayaan 2 Ruang untuk kegiatan dengan resiko 2

kecelakaan tinggi > 300 lux
Lampu tamu . 60 lux 2
Lampu tidur 5 lux 2
Lampu baca > 100 lux 2
Ruang rileks > 30 lux 2
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6

II PERSYARATAN KESEHATAN
A UMUM
11 KAMAR/RUANG 1 Tidak pengab 2
Bebas kuman alpa Strepcocus- 2
haemoliticus dan kuman phatogen
Tidak berbau ( H2S dan Amoniak ) 2
Kadar gas beracun tidak melebihi nilai 2
ambang batas
Tingkat kebisingan tidak melebihi per- 2
syaratan ( kamar tidur < 40 dBA
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA
dan ruang pertunjukan < 90 dBA

B KHUSUS 2 Hotel Berbintang

12 Kamar Tidur Bersih 4
Luas minimal - bintang 1 = 20 m2 2
- bintang 2 = 22 m2
- bintang 3 = 22 m2
- bintang 4 = 24 m2
- bintang 5 = 26 m2
Peralatan ditata rapi 1
Suhu 18 - 28 derajat Celcius 1
Kelembaban 40 - 70 % 1
Dinding, pintu, jendela dll, yang tembus 1
pandang/cahaya dilengkapi tirai

Hotel Melati
Bersih 4
Luas minimal- bintang 1 = 20 m2 5
Single bed 4,5 m2
Twin bed 8 m2
Dinding, pintu , jendela dll yang tembus 1
pandang/cahaya dilengkapi tirai

13 Ruang istirahat karyawan 1 Bersih 4

Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan
Ruang istirahat pria dan wanita terpisah 2
Tersedia lemari /loker 1

14 Kamar mandi, jamban dan 9 Bersih 4

peturasan Aliran air limbah lancar 3
Sarana pembuangan air limbah kedap 2
air dan tertutup
Perbandingan jumlah karyawan dengan 1
kamar mandi, jamban dan peturasan

Untuk Karyawan Pria

- 1s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar
mandi, 2 jamban, 3 peturasan
- 51s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban, 5 peturasan

Untuk Karyawan wanita

- 1s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar
 mandi, 1 jamban
- 21s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 2 jamban
- 41s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi, 3 jamban,
15 Kamar Lena 1 Bersih 4

Udara ruang segar 3

Tersedia lemari tertutup 3

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

16 Ruang cuci 3 Bersih 4

Tidak memungkinkan tercampurnya 3
lena bersih dengan lena kotor
Lantai tidak licin 3

17 Gudang 1 Bersih 3
Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya , alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain
Barang yang disimpan ditata rapi 2
Dilengkapi dengan rak 1
Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1

III PERSYARATAN KESEHATAN

FASILITAS SANITASI
18 Kualitas Air 11 Memenuhi syarat fisik 4
Memenuhi syarat kimia 3
Memenuhi syarat bakteriologis 2
Memenuhi syarat radioaktivitas 1

19 Kuantitas Air 25 Untuk hotel bintang 4 dan 5 tersedia air 1

minum 750 l/hr/ tempat tidur
Untuk hotel bintang 3 tersedia minimal
500 l/hari/tempat tidur
Untuk hotel bintang 2 tersedia minimal
300 / /hari / tempat tidur
Untuk hotel bintang 1 tersedia air min.
150 l/ hari/ tempat tidur

Air tersedia di setiap tempat kegiatan 6

secara berkesinambungan
Distribusi air menggunakan sistem 2
perpipaan
Terhindar dari cemaran silang 1

20 Pembuangan Air limbah 6 Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

Air limbah mengalir dengan lancar 3
Saluran air limbah sistem tertutup 2
Saluran air limbah kedap air 2

21 Toilet untuk umum 9 Bersih dan tidak berbau 4

 Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
Lantai kedap air dan tidak licin, lantai 2
miring kearah saluran pembuangan
Toilet untuk pria pisah dengan wanita 1

22 Kamar mandi dan jamban untuk 10 Bersih dan tidak berbau 4

penghuni / tamu yang menginap
Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
Perbandingan jumlah kamar mandi 2
miring kearah saluran pembuangan
Toilet untuk pria pisah dengan wanita 1
Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur minimal 1 kmr untuk
setiap 1 s/d 10 kamar tidur
Perbandingan jamban dengan tempat
minimal :
1 s/d 6 = 1 Jamban,
7 s/d 14 T.T = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3jamban
25 s/d 24 = 3 jamban , dst

23 Pengelolaan Sampah 3 Terbuat dari bahan yang kuat , ringan 1

Tempat sampah tahan karat, dan kedap air
Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ 1
ditutup tanpa mengotori tangan
Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah perhari

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

Mudah diisi dan dikosongkan 1

Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan 1
tiap hari
Tempat Pengumpul Sampah
Sementara Tidak permanen 1
Tidak menjadi perindukan serangga & binatang 1
Mudah dijangkau oleh kendaraan sampah 1
Frekwensi pengosongan sph minial 3 x 24 jam 1

24 Peralatan Pencegahan masuknya 1 Dilengkapi dgn alat yang dapat mencegah 5

serangga dan tikus masuknya serangga dan tikus
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan 5
bebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
Dipakai saat kerja 3
Bersih 2
Utuh /tidak sobek 1

26 Surat keterangan sehat dari dokter 1 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10

yang masih berlaku 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
1 - 19 % jumlah karyawan memiliki 2
 0 % jumlah karyawan memiliki 0

27 Sertifikat kursus penyehatan 1 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10

makanan bagi petugas pengelolaan 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
makanan 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
1 - 19 % jumlah karyawan memiliki 2
0 % jumlah karyawan memiliki 0

28 Pemeriksaan rectalswab bagi 2 80 - 100 % karyawan penjamah makanan 10

penjamah makanan 60 - 79 % karyawan penjamah makanan 8
40 - 59 % karyawan penjamah makanan 6
20 - 39 % karyawan penjamah makanan 4
1 - 19 % karyawan penjamah makanan 2
0% karyawan penjamah makanan 0
V PELAYANAN MAKANAN DAN
MINUMAN
29 Dapur 3 Diruang dapur minimal tersedia : 2
- tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan makanan
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi

Luas dapur sekurang - kurangnya 40 % dari 2

ruang makan/ 27 % dari luas bangunan
Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau 2
Dilengkapi sungkup asap 2
Tersedia fasilitas penyimpanan makanan 2
panas dan dingin

30 Ruang Makan 2 Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3

Ukurannya cukup memadai ( 0,85% M2/kursi 3
Tempat peragaan makanan jadi dapat 2
menjamin tidak tercemarnya makanan
Tersedia fasilitas cuci tangan 2

31 Bahan Makanan dan makanan jadi 8 Kondisi bahan makanan baik 3

Kondisi makanan jadi baik 3
Cara penyimpanan & penyajian makanan 2
memenuhi syarat

32 Peralatan dan Perlengkapan 2 Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 4

Tahan karat dan tidak mengandung logam 3
beracun
Utuh , tidak retak /gombel dan tidak memungkin 3
kan sebagai tempat bersarang /berkembang biak
kuman

JUMLAH 116

Mengetahui Singaraja,……………………………………..
Pimpinan Hotel an. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Buleleng
Pemeriksa