SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN AGAMA MENJADI KEPERCAYAAN

TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA

(SE No. 471.14/10666/DUKCAPIL Tgl. 25-06-2018)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa data agama saya telah berubah, yang semula ……………………….. menjadi:
Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa (sebutkan nama organisasi
……………………………………………………………………………………………………………)

Dasar Perubahan …………………………………………………………………………………..

No…………………………………………… Tgl………………………………

Terlampir saya sampaikan copy Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang terkait
dengan perubahan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

…………………………………….