LOGO

BUMDES

BUMDES “...................”
DESA ....................... KECAMATAN

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

Pinjaman Baru
Perpanjangan

DATA PEMOHON

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ................................
NIK : ................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................ Usia Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Pernikahan : Belum Nikah Nikah Cerai
Alamat Rumah : ..........................
Desa : ...................... Kecamatan : ............ Kabupaten : .................

DATA PINJAMAN

Jumlah Permintaan : Rp. Jangka Waktu Pengembalian : Bulan

Agunan / Jaminan : Ada Tidak

Jenis Agunan / Jaminan : ...........................................

Keperluan Pinjaman : ..........................................

Pemohon

(..............................)

DIISI OLEH PENGURUS BUMDES

Pinjaman yang disetujui : Rp. Bunga : % Bulan

Jangka Waktu Pinjaman : Bulan Jumlah Bunga : Rp.

Akan diangsur : X Bulan

VERIFIKASI DATA DAN KETERANGAN NASABAH

DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI TANGGAL

VERIFIKATOR KA. UNIT USAHA / DIREKTUR

NAMA ANGGOTA BUMDES NAMA KA. UNIT USAHA / DIREKTUR BUMDES DIAJUKAN DISETUJUI
CATATAN :