FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Nama Sekolah, Kabupaten Subang, Provinsi Jawa Barat

AMBIL NILAI SEKOLAH

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0
I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun I.1 Rencana Gerakan PBLHS sesuai dengan:
Gerakan PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH Tidak sesuai dengan Laporan
Laporan EDS Hasil IPMLH
EDS dan Hasil IPMLH
Rencana Gerakan PBLHS hanya sesuai dengan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
jawaban yang diisi oleh penilai)

0
I.2. Penyusunan Rencana I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS:
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan Kepala Komite
Dewan pendidik sekolah
pendidik, komite sekolah, sekolah
peserta didik, dan masyarakat
✘ Peserta didik ✘ Masyarakat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Pihak pihak yang terlibat hanya Peserta didik,
jawaban yang diisi oleh penilai) Masyarakat

0
I.3. Rencana Gerakan PBLHS I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS:
terintegrasi dalam Dokumen Satu
KTSP Program
Visi Misi Tujuan pengembangan Diri

Rencana Gerakan PBLHS hanya termuat dalam

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
jawaban yang diisi oleh penilai)

0
I.4.  Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Konservasi air
0 0
drainase
Pengelolaan sampah 0 Konservasi energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
 ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan
jawaban yang diisi oleh penilai) dalam RPP

0 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

hanya angka di kotak samping)

Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner setelah tombol ambil nilai diklik)
0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang
jawaban yang diisi oleh penilai) mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Kepala sekolah 0 Orang tua/wali murid 0
Penerapan PRLH di sekolah:
Tenaga pendidik 0 Petugas kebersihan 0
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Tenaga kependidikan 0 Petugas keamanan 0
drainase
Peserta didik (termasuk Kader Petugas kantin
Adiwiyata) 0 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak
0
samping)

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya
keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

0 II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
 0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/
pelajaran 0 perpustakaan 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada Mengadakan lomba kebersihan
ekstrakurikuler 0 kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0
Membersihkan drainase secara Memperbaiki toilet dan drainase
rutin 0 0

Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya
upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan
jawaban yang diisi oleh penilai) drainase yang dilakukan oleh sekolah

0 II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

Sekolah bersih Sanitasi berfungsi

Drainase berfungsi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya
jawaban yang diisi oleh penilai) kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
dan pembiasaan diri Menggunakan botol0
yang mengintegrasikan 0 Penugasan/ penelitian/ praktek
Penerapan PRLH di sekolah: plastik bekas untuk media
tanam pada mata pelajaran
0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
Minum tanpa sedotan plastik ekstrakurikuler
II.1.b. Pengelolan sampah Kampanye tidak 0 Menyediakan air minum isi ulang 0
menggunakan
Menggunakan plastik
kertas
0 bekas Membawa tempat minum dan 0
sebagai amplop atau
pembungkus makan guna ulang
II.1.b. Pengelolan sampah

Menggunakan amplop 0 Acara sekolah bebas sampah 0

berulang plastik dan styrofoam
Makanan dan minuman0 tanpa kemasan Makanan dan minuman tanpa 0
styrofoam yang dijual di kantin kemasan plastik sekali pakai
yang dijual di kantin
Menggunakan kemasan 0 bekas dari Membuat loker khusus untuk 0
produk-produk yang dibeli semaksimal pengumpulan donasi barang-barang
mungkin bekas dari warga sekolah
Menggunakan kertas 0 bolak 0
balik untuk buku Menggunakan cup kopi
catatan/notes plastik untuk tempat pensil
Menggunakan tinta 0printer isi Makan tanpa sendok plastik 0
ulang
Menghabiskan makan 0 dan
minum
Upaya lainnya (klik dan
0 tulis di kotak
samping)
Upaya lainnya (klik dan
0 tulis di kotak
samping)
Upaya lainnya (klik dan
0 tulis di kotak
samping)
Upaya lainnya (klik dan
0 tulis di kotak
samping)
Upaya lainnya (klik dan
0 tulis di kotak
samping)
Upaya lainnya (klik dan
0 tulis di kotak
samping)
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar
jawaban yang diisi oleh penilai)

0 II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada
Penugasan/ penelitian/ praktek
pada mata pelajaran
pengelola atau pengumpul 0 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Membuat kompos cair dan padat 0
ekstrakurikuler
0

Membuat daur ulang sampah 0 Pemilahan sampah 0

kertas
Kirim sampah kertas ke 0
Kirim sampah plastik ke 0
pemulung/bank sampah pemulung/bank sampah
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
 Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada upaya daur ulang sampah
jawaban yang diisi oleh penilai)

0 II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):

Peserta didik Kader Adiwiyata

Petugas kebersihan
Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat
jawaban yang diisi oleh penilai)
pengelolaan sampah disekolah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0
II. Pelaksanaan
Gerakan PBLHS II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
II. 1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan
yang mengintegrasikan PBLHS : (..Kg/tahun)
Penerapan PRLH di sekolah: isi hanya angka di kotak samping
II.1.b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan Jumlah timbulan sampah setelah melaksanakan Gerakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah 1 PBLHS : (..Kg/tahun)
(satu) Tahun Ajaran Sebelum Pengusulan.*** isi hanya angka di kotak samping
Jumlah timbulan sampah SEBELUM melaksanakan
Gerakan PBLHS Kg pertahun sedangkan jumlah timbulan
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar sampah setelah melaksanakan Gerakan sejumlah Kg
jawaban yang diisi oleh penilai) pertahun

1
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
pohon/tanaman
 1
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman
Penanaman, Pemeliharaan dan
Pembibitan
Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping) Penanaman dan Pemeliharaan

0 II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

Kepala sekolah 0 Tenaga pendidik 0

0 Peserta didik (termasuk Kader
Tenaga kependidikan
0
Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0 Petugas kebersihan 0
Petugas keamanan 0 Petugas kantin 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak
samping)
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
jawaban yang diisi oleh penilai) pembibitan

0 II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
isi hanya angka di kotak samping

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)
isi hanya angka di kotak samping

Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara

sejumlah pohon/tanaman sedangkan jumlah warga
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar sekolah sebanyak orang
jawaban yang diisi oleh penilai)
 KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0
Pemanfaatan limbah air cuci 0
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah: pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0 Penghematan penggunaan air 0
ekstrakurikuler
II.1.d Konservasi Air Pemanfaatan limbah air
Pemanenan air hujan 0 0
wudhu
Pembuatan lubang biopori 0 Pemeliharaan instalasi air 0

Pembuatan sumur resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air
yang dilakukan oleh sekolah

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

jawaban yang diisi oleh penilai)

0
II.1.e Konservasi Energi II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Pemanfaatan sumber energi
Perawatan peralatan listrik 0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah Sehari tanpa kendaraan
lingkungan 0 0
bermotor
Mematikan dan mencabut
saklar peralatan elektronik saat Penugasan/ penelitian/ praktek
tidak digunakan 0 pada mata pelajaran 0
Memanfaatkan cahaya alami 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
(matahari) pada siang hari ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat Mengatur suhu AC 24-26 °C
listrik 0 0
 Membersihkan lampu dan
rumah lampu 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
0
samping)
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya
jawaban yang diisi oleh penilai) konservasi energi yang dilakukan sekolah

0
f. Inovasi terkait Penerapan II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik
PRLH lainnya berdasarkan terkait penerapan PRLH (isi hanya angka di kotak
hasil IPMLH samping dan lihat tabel inovasi pada file
Kuesioner).

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif
pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan
jawaban yang diisi oleh penilai)
PRLH

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA DAFTAR PERTANYAAN

1
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
Penanaman dan pemeliharaan
Bersih-bersih sampah dipantai 0 pohon di luar sekolah 0
Pemadaman kebakaran hutan Kampanye tentang bank
dan lahan 0 sampah 0
Kampanye tentang konservasi Kampanye tentang konservasi
energi 0 air 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
 Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi
jawaban yang diisi oleh penilai) Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah

1 II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah

Bersih Berfungsi
Kurang bersih Tidak berfungsi
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Kurang bersih
jawaban yang diisi oleh penilai) dan Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah
Tidak berfungsi

1 II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:

Sampah terpilah dan terkelola dengan

baik
Sampah terpilah namun tidak terkelola
dengan baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan
baik
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti
bahwa Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan
jawaban yang diisi oleh penilai)
baik

0
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):

Forum Adiwiyata melalui Pertemuan rutin sekolah

medsos 0 Adiwiyata 0
Pertemuan rutin dengan Kerja sama dengan bank sampah
komite sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan Instansi
Kerja sama dengan Instansi LH/K 0 Kesehatan 0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di
kotak samping) 0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di
kotak samping) 0

Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di

kotak samping) 0
 Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di
kotak samping)
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di
kotak samping) 0
0
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di
kotak samping)
Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di
kotak samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya
jawaban yang diisi oleh penilai) jejaring kerja dan komunikasi

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA DAFTAR PERTANYAAN

0
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
Gerakan PBLHS PBLHS
Pemberitaan inovasi gerakan
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media 0 melalui media sosial dan media
sosial dan media massa 0
massa
Sosialisasi gerakan kepada 0 Kampanye pengelolaan sampah
pihak terkait melalui 3R 0

Kampanye konservasi air 0 Kampanye konservasi energi 0

Pameran aksi, kreasi dan inovasi 0
Internalisasi gerakan kepada warga
gerakan sekolah 0
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 0
tulis di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 0
tulis di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 0
tulis di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 0
tulis di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 0
tulis di kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan 0
tulis di kotak samping)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS

1 II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:

 1 Majalah dinding 0 Poster / slogan 0

Buletin/majalah sekolah 0 Media sosial 0

✘ Pameran 1 Media elektronik 0

Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik
linknya di kotak samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Hanya ada 1 Media yang digunakan sebagai media
jawaban yang diisi oleh penilai) publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Pameran

0
5. Membentuk dan memberdayakan II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:
Kader Adiwiyata Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping)

Jumlah keseluruhan peserta didik

(isi hanya angka di kotak samping)

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader
jawaban yang diisi oleh penilai) Adiwiyata disekolah

0
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
Kampanye pengelolaan
sampah 0 Kampanye konservasi air 0
Kampanye konservasi energi 0 Aksi bersih bersih sampah 0
Pembuatan kompos 0 Normalisasi saluran drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman 0
 Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya
jawaban yang diisi oleh penilai) kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAK NILAI KAB_KOTA DAFTAR PERTANYAAN

1
III. Pemantauan dan 1. Melaksanakan Pemantauan dan III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
Evaluasi Gerakan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS 3 Kali dalam 1
PBLHS 2 Kali dalam 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
tahun
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluas, hanya
jawaban yang diisi oleh penilai) 1 Kali dalam 1 tahun

0 III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana:

Jumlah kegiatan yang terlaksana

(isi hanya angka di kotak samping)
Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS
(isi hanya angka di kotak samping)

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang
jawaban yang diisi oleh penilai) terlaksana

0
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan Kepala sekolah Dewan pendidik
masyarakat
Peserta didik Masyarakat
Komite sekolah
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan
jawaban yang diisi oleh penilai) pemantauan dan evaluasi

0.00 5.19
OLAH
 0
Rencana Gerakan
PBLHS hanya sesuai
dengan

Peserta didik, Masyarakat

Pihak pihak yang terlibat hanya Peserta didik, Masyarakat

0
Rencana Gerakan
PBLHS hanya
termuat dalam

0 0

Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP

 0 0

0
Tingkat Sekolah 7

0
0
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

0
0
 0

Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah

Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

0
0
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse

0
Tidak ada upaya daur ulang sampah
 0

Tidak ada bukti yang

menunjukkan pihak
yang terlibat dalam
pemindahan sampah
dari sumber ke
tempat pengelolaan
sampah disekolah

0 0

Jumlah timbulan sampah SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS Kg pertahun sedangkan jumlah timbulan sampah setelah melaksanakan Gerakan sejumlah Kg pertahun

1 1
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan Penanaman dan Pemeliharaan

0
0
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan

0
0
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang
 0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air yang dilakukan oleh sekolah

Membersihkan lampu
0
0
Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya konservasi energi yang dilakukan sekolah
 0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan PRLH

1
0

Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
 1

Kondisi kebersihan

Kondisi drainase d
0.5

0.5
1
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah, Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah: Kurang bersih dan Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah Tidak berfungsi

1
1
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik

0
0
Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring kerja dan komunikasi
 0
0

Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS

1
1
 Pameran
1
Hanya ada 1 Media yang digunakan sebagai media publikasi Gerakan PBLHS, yaitu: Pameran

0
0 0.00

Tidak ada bukti yang menunjukkan adany

0
Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
 Frekuensi pelaksanaan 1

0 0

Tidak ada Rencana ke

0

0
Tidak ada Pihak yang
terlibat dalam
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi

6
0 0
0
 FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA TINGKAT KABUPATEN/KOTA Ambil Nilai d
Penil
Tingkat Penilaian (Pilih dari pilihan disamping) : Adiwiyata Kab/Kota

Tanggal Penilaian : 9-Mar-22

No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH 0
dan Laporan EDS
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen 0
Rencana Gerakan PBLHS

I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan 0

PBLHS
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
0

I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek

Penerapan PRLH 0

II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
0
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

II.1.a.2 Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan

0
drainase sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
0
sekolah
II.1.b.1
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan 0
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)

II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah 0

II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank 0
sampah, tempat pengomposan, dll.)

II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah 0

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan 1
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
pohon/tanaman 0
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara 0
II.1.d Upaya konservasi air yang dilakukan 0
II.1.e Upaya konservasi energi yang dilakukan 0
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH 0
II.2.1 Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah 0
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
1
sekitar sekolah
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar 1
sekolah
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar 1
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait)
II.4.1 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS 1
II.4.2 Media publikasi Gerakan PBLHS 0
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata 0
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata 0
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 1
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana 0
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi 0
Total Nilai 6.00
 Nama Penilai Instansi
1
2
3

Hasil Penilaian
Tidak Lolos Penilaian