Jenis Tempat
LAHIR Alamat Desa Kecamatan kabupaten
Kelamin Lahir
dd/mm/yyy y
Berkebutuh
Nama Ibu
an Khusus
Kanung/ Wali Jenis Akses Tidak Kondisi
(Ya/Tidak) Miskin
Kebutuhan Terjangkau Bencana
0 Gangguan Kesehatan
0
NO Nama NIK NO. KK
1 ARNI SETIAWA 3215034101040006 3215030611070479
2 ARIP JUNIYAR 32150304061000001 3215031106100006