YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

Jl. TGH MuhRaisLingkar Selatan MataramTelp (0370) 6161271 Fax (0370) 6161261
Website :www.stikesyarsimataram.ac.id, Email : stikes_yarsi_mataram@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI MASA PANDEMI COVID-19 TAHUN 2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………...........

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa:

Nama : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
Semester : ………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengijinkan mahasiswa yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di
Kampus STIKES YARSI Mataram yang direncanakan mulai tanggal 7 Maret 2022 dan
wajib menerapkan Protokol Kesehatan dalam masa Pandemi Covid-19
2. Bersedia mengingatkan dan memotivasi mahasiswa yang tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam masa masa Pandemi Covid-19
3. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan oleh kampus STIKES YARSI Mataram

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Kota, Tanggal – Bulan – 2022

Orang tua / wali

Tanda tangan
Dan materai Rp.10.000,-

Nama Lengkap