FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD

Tanggal penyelidikan : Jam :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur : th L/P
3. Alamat :

RT : RW : Kel/ Desa :

Kec : Kab/ Kota

4. Pekerjaan :
Alamat
Pekerjaan
5. Hubungan dengan penderita
(diisi jika responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman sekantor, teman sekolah, lainnya sebutkan
..................................
B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : th L/P
3. Pekerjaan/ sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/ Sekolah :
C. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan/ Gejala utama yang muncul :

2. Kapan mulai muncul (tgl/jam)

3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali?

Sebutkan a. .............................

b. .............................

c. ..............................

4. Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi

(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis? Ya /
tidak Bila ya ,sebutkan : .........................................................................................
6. Apakah ada anggota serumah juga yang menderita gejala serupa (tersangka DBD) ? ya /
tidak Bila ya, lakukan pelacakan dengan form ini
D. SPESIMEN
DIPERIKSA
No. Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

*Ambil daerah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh

E. PEMERIKSAAN JENTIK
No. Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. DLM Rumah Luar
2.
3.
4.
5.
6.
7.

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan
: a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................

2. Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal
c. Tetap