A KETERANGAN PRIBADI

1 a Lengkap : Vivi Fari Sofianingsih

b Panggilan : Vivi
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Tempat,Tanggal lahir : Pangkalan Kerinci, 28 Juli 2003
4 Agama : Islam
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Anak ke berapa : 1
7 Jumlah saudara kandung : 2
8 Jumlah Saudara tiri : -
9 Jumlah Saudara angkat : -
10 Anak yatim/piatu : -
11 Bahasa sehari-hari di keluarga Indonesia
B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12 Alamat : Jalan Swakarya
13 Nomor telepon : 6285160671729
14 Tinggal pada orang tua/ menumpang/ : Kost
kost
15 Jarak tempat tinggal ke sekolah : 2 Km
16 Alat transportasi ke sekolah : Motor
C KETERANGAN KESEHATAN
17 Golongan darah : B
18 Penyakit yang pernah diderita : -
19 Kelainan jasmani : -
20 Tinggi dan berat badan : 156 cm dan 75 kg
21 Keadaan jasmani : Sehat
D KETERANGAN PENDIDIKAN
22 Pendidikan sebelumnya
a Lulusan dari : SMA Negeri 1 Lubuk Dalam
b Tanggal dan nomor STTB :
c NISN :
d Lama belajar :
23 Pindahan
a Dari sekolah :
b Alasan :
24 Diterima disekolah ini
a Dikelas :
b Kelompok :
c Tanggal :
E KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
25 Nama
a Ayah : Islandri
b Ibu : Novita Eka Yulia Astuti
 26 Tempat,tanggal lahir
a Ayah : Tulungagung, 16 September 1978
b Ibu : Ngawi, 16 November 1978
27 Agama
a Ayah : Islam
b Ibu : Islam
28 Kewarganegaraan
a Ayah : Indonesia
b Ibu : Indonesia
29 Ijazah tertinggi
a Ayah : SLTP/sederajat
b Ibu : D3
30 Pekerjaan
a Ayah : Petani
b Ibu : Ibu rumah tangga
31 Penghasilan
a Ayah : Rp 1,500,000.00
b Ibu : Rp -
32 Alamat Rumah & No Telepon :
33 Masih hidup/meninggal
a Ayah : Masih hidup
b Ibu : Masih hidup
F KETERANGAN TENTANG WALI
34 Nama :
35 Tempat,tanggal lahir :
36 Agama :
37 Kewarganegaraan :
38 Hubungan keluarga :
39 Ijazah tertinggi :
40 Pekerjaan :
41 Penghasilan/ Bulan :
42 Alamat Rumah & No Telepon :
G KEGEMARAN
43 Bakat khusus & pretasi yang menonjol
a Kesenian :
b Pendidikan Jasmani :
c Kemasyarakatan/Organisasi :
d Dan lain-lain :