PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

SEKRETARIAT KABUPATEN
Kompleks Perkantoran Pemkab Kutai Barat
Jalan Perkantoran I, Telp. (0545) 41093 – 41362 Fax. (0545) 41374
SENDAWAR

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Daerah Kabupaten Kutai Barat, Provinsi Kalimatan Timur:

Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Instansi :

Untuk melanjutkan Pendidikan..............................Diharapkan setelah menyelesaikan pendidikan yang

bersangkutan dapat kembali ke ...........................Kabupaten Kutai Barat.

Sendawar,
Sekretaris Daerah,

AYONIUS, S.Pd., MM
NIP.19660215 199501 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
SEKRETARIAT KABUPATEN
Kompleks Perkantoran Pemkab Kutai Barat
Jalan Perkantoran I, Telp. (0545) 41093 – 41362 Fax. (0545) 41374
SENDAWAR

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI

MENGABDI DI TEMPAT KERJA ASAL
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja / Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang saya peroleh selama pendidikan setelah
lulus untuk Kabupaten Kutai Barat;
2. Bersedia kembali bertugas pada unit organisasi asal atau organisasi lain apabila
diperlukan setelah saya lulus Pendidikan nantinya;
3. Akan menjaga nama baik Kabupaten Kutai Barat dimana saya menuntut Pendidikan
dengan belajar secara sungguh-sungguh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sendawar,
Mengetahui/ Menyetujui Saya Yang Menyatakan,
Sekretaris Daerah

Materai 6000

AYONIUS, S.Pd., MM IMAN SETIADI, S.Pi

NIP.19660215 199501 1 002 NIP.19800710 200902 1001

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
SEKRETARIAT KABUPATEN
Kompleks Perkantoran Pemkab Kutai Barat
Jalan Perkantoran I, Telp. (0545) 41093 – 41362 Fax. (0545) 41374
SENDAWAR

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menyatakan kepada :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja/Instansi :

Tidak Pernah atau sedang Terkena Hukuman Disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sendawar
Pada Tanggal : 2022
Sekretaris Daerah

AYONIUS, S.Pd., MM
NIP.19660215 199501 1 002

Sendawar,
Lampiran : Kepada Yth,
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
SEKRETARIAT KABUPATEN
Kompleks Perkantoran Pemkab Kutai Barat
Jalan Perkantoran I, Telp. (0545) 41093 – 41362 Fax. (0545) 41374
SENDAWAR

Perihal : Bapak Bupati Kutai Barat

Cq......................................
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Unit Kerja/Instansi :
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar untuk melanjutkan studi pada :
Perguruan Tinggi :
Fakultas/ Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lokasi :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy SK 80%,SK 100%,dan SK Terakhir;
2. Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4. Fotocopy Kartu Pegawai;
5. Surat Pernyataan Tidak Pernah atau sedang terkena Hukuman Disiplin tingkat berat
yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja;
6. Surat Pernyataan bersedia kembali mengabdi ditempat kerja asal di Pemerintahan
Kabupaten Kutai Barat;
7. Fotocopy Ijazah;
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas;
9. Pas foto ukuran 3x4
Demikian surat Permohonan ini saya sampaikan,atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini,saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Iman Setiadi, S.Pi

NIP.19800710 200902 1 001