3.3 Data Pendukung SD-MI 14.04.03

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________ Nomor
Statistik Sekolah/Madrasah
(SSN/M) : _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi
di sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP

1 ata Pelajaran
1) ________________________ 6) _________________________
2) ________________________ 7) _________________________
3) ________________________ 8) _________________________
4) ________________________ 9) _________________________
5) ________________________ 10) _________________________
2
ata pelajaran m atan lokal:
1) ___________________________
2) ___________________________
3 egiatan pengembangan diri

1) ___________________________
2) __________________________
3) ___________________________
4) ___________________________
4 Pengaturan beban belajar*
5
etuntasan belajar: *
1) _____________ KKM=_______ 6) ________________ KKM=____
2) _____________ KKM=_______ 7) ________________ KKM=____
3) _____________ KKM=_______ 8) ________________ KKM=____
4) _____________ KKM=_______ 9) ________________ KKM=____
5) _____________ KKM=_______ 10) ________________ KKM=____
hal. 1/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
No. Komponen muatan KTSP
6
riteria Kenaikan kelas:

1) ____________________________
2) ____________________________
3) ____________________________
4) ____________________________
Kriteria Kelulusan:
1) ____________________________
2) ____________________________
3) ____________________________
4) ____________________________
7 Pendidikan kecakapan hidup:

1) ____________________________
2) ____________________________
8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam

bentuk:..............................................................................................
Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran
** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang

relevan dengan pengembangan kurikulum).
Ketersediaan*
No. Komponen
Ada Tidak
1 Berita acara rapat
2 Tanda tangan
? Guru
? Ketua komite sekolah/madrasah atau
penyelenggara lembaga pendidikan
? Tokoh masyarakat
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.
hal. 2/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
3. Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum.
o. Nama Dokumen
4. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah.
No. Dokumen Ketersediaan*

aftar hadir tim pengembang
aftar hadir Narasumber
raf KTSP
okumen Final KTSP
okumen Pemantapan dan penilaian KTSP
5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan.
o. rinsip pelaksanaan kurikulum
6. Mata pelajaran muatan lokal:
a. _____________________________________________________
b. _____________________________________________________
c. _____________________________________________________
d. _____________________________________________________
e. _____________________________________________________
Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan

kurikulum berbasis pendidikan karakter:
hal. 3/46
o. Pihak yang terlibat
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis

pendidikan karakter.
Ketersediaan*
No. Dokumen
Ada Tidak
1 Daftar hadir tim pengembang

3 D
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang

dimiliki sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Jenis Kegiatan Konseling
Ada* Tidak*
1 Konseling belajar
2 Konseling pribadi
3 Konseling sosial
4 Konseling karir
“tidak”.
8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan

ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
No. e No. Jenis Kegiatan ekstrakurikuler
0
1
2
hal. 4/46
9. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
Kesesuaian dengan SK, KD,

No. Mata pelajaran dan indikator-indikatornya*
Sesuai idak S suai
“tidak”.
10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

o. embelajaran Jumlah
jam t tap muka elas 1 s.d. 3 jam t Menit
tap muka kelas4 s.d. 6 Menit
umlah jam pembelajaran per minggukelas 1 s.d. 3 Jam
umlah jam pembelajaran per minggu Kelas 4 s.d. 6 Jam
umlah minggu efektif per tahun Minggu
11.Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur
ugas terstruktur an
No. Guru kegiatan mandiri tidak
terstruktur *
da Tidak ada
“tidak”.
12. ...........................
hal. 5/46
13.Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan
kegiatan pengembangan silabus).
No. Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen*

engkaji standar kompetensi dan kompetensi
dasar (pemetaan)
engidentifikasi materi pokok/pembelajaran
engembangkan kegiatan pembelajaran
erumuskan indikator pencapaian
kompetensi
enentukan jenis penilaian
enentukan alok si waktu
enentukan sumber belajar
“tidak”.
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru
mata pelajaran.
No. Mata pelajaran I II III elas* 1 2 3 4 5

V
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban
15. ......................
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar
75,00 persen atau lebih.
No. Mata pelajaran I II KM Kelas* V I

III
V1234567890
hal. 6/46
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
o. nsur penentu
KKMDiperhatikan idak iperhatikan
1Karakteristik siswa
2Karakteristik mata pelajaran
3Kondisi sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan
“Tidak diperhatikan”
18. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah.
No. Komponen etersediaan (*)

Ada idak
adwal awal tahun pelajaran
inggu efektif
embelajaran efektif
ari libur
“tidak”.
hal. 7/46
II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan

pendidikan karakter.
No. Mata pelajaran I II III elas*V V I

1
2
3
5
6
7
8
9
1
0
11
12
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.
20. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP.
No. Mata pelajaran I II III elas*V V I

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
12
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

hal. 8/46
21. Persyaratan proses pembelajaran.
o ersyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas = .............siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru = .............jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan.
No. Lngkah langkah pembelajaran
23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:

Pendekatan Tematik Mata ain-Lain
elas I
pelajaran
II III V V
I
25. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau ahap ang dilakukan
hal. 9/46
26. Supervisi proses pembelajaran.
No. gl. ama guru yg ara yang Tindak lanjut
supervisi disupervisi dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
27. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi spek yang dievaluasi
28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.
o. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan eterangan
29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

o. Hasil pengawasan entuk indak lanjut
hal. 10/46
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
30.Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau

individual dalam bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur secara
kelompok atau individual
Jumlah Ketersediaan RPP Ketersediaan Dokumen tugas

I II III IV V VI I II III IV V VI
10
11
12
13
14
15
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban
31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan

rasa keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.
No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang
mengikuti
32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis
gejala alam dan sosial.
1
2
3
4
hal. 11/46
5
6
7
8
9
10
11
12
33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No. Jenis Fasilitas etersediaan* Jumlah siswa yang
Ada Tidak terlibat
ahan ajar
uku teks
erpustakaan
aboratorium
nternet
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”
34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
12
35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan
kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan.
1
2
3
4
5
6
hal. 12/46
7
8
9
10
11
12
36. Kegiatan seni budaya.

No. Jenis Kegiatan Jumlah siswa yang
mengikuti
37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku

dalam ingkungannya.
No. Jenis Kegiatan Waktu Jumlah siswa yang
pelaksanaan mengikuti
38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan

terhadap bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.
mengikuti
hal. 13/46
39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih,
sehat, bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang.
mengikuti
40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama

yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak.
mengikuti
41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai

keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan
sekitar.
mengikuti
42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam

kelompok, Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan
keluarga dan teman sebaya.
mengikuti
hal. 14/46
43. RPP mata
pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem
solving/problem based learning) .
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
12
44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan
maupun tulisan.
mengikuti
45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan

menyimak, berbicara, membaca, menulis, dan berhitung.
No. Nama kegiatan etersediaan dokumen* Jumlah siswa yang
Ada Tidak mengikuti
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
46. Rata-rata hasil ujian

nasional sekolah/madrasah
No. Tahun
20.... 20.... 20.... 20....
Uraian 1
Rata-rata hasil ujian nasional
sekolah/madrasah
hal. 15/46
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: .......... orang.

Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No Tingkat pendidikan T PNS GTT** Guru bantu Jumlah
L L P
3/S2
1
4
3/Sarjana muda
2
1
MA sederajat
Jumlah
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) **
GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)
48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai
dengan mata pelajaran yang diajarkan.
umlah uru dengan latar umlah guru dengan latar
belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang
No. Guru mata dengan mata pelajaran yang tidak sesuai dengan mata Jumlah
pelajaran diajarkan pelajaran yang diajarkan
D1/D2 3/ 1/D4 S2/S3 D1/D2 3/ 1/D4 S2/S3
Sarmud Sarmud
Pendidikan
Agama
Pendidikan
Jasmani
kesenian
49. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran
Guru kelas/guru Jumlah umlah guru yang
No me %
mata pelajaran guru nyu
sun
Kelas
RPP
Kelas II Kelas
ses
III Kelas IV
uai
Kelas V Kelas VI prin
Pendidikan Agama sip
Pendidikan Jasmani pe
Kesenian mb
0 elaj
Muatan lokal ara
1 n
hal. 16/46
50. Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen
pembelajaran.
uru umlah guru yang

No kelas/guru II Kelas m %
J III Kelas e
u IV Kelas V m
m Kelas VI i
l Pendidika l
a n Agama i
h Pendidika k
n Jasmani i
g
Kesenian
u k
r o
u m
p
m e
0 a t
1 t e
a n
s
p i
e
l k
e
a
p
j
r
a
i
r b
a a
n d
i
K a
e n
l
a
s
K
e
l
a
s
51. Pelaksanaan Rapat

Jenis Rapat angg Jumlah Jumlah Notulen*
al
yang da idak
No undangan Rapat
hadir
1 uru dengan guru
2 uru dengan Kepala

Sekolah/Madrasah
3 ekolah/madrasah
dengan
komite
4 ekolah madrasah dengan
orang tua/wali
5 uru dengan pengawas
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir.

o emester Tahun Pelajaran Kehadiran
1 asal
2 enap
3 asal
4 enap
hal. 17/46
53 s.d. 55. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No. Kepala sekolah/madrasah Keadaan*

1 Kualifikasi akademik ? S2 ? S1 ? D4 ?  S1
2  Berstatus sebagai guru ? Ya ? Tidak
? Memiliki sertifikat pendidik ? Ya ? Tidak
? Memiliki SK kepala
? Ya ? Tidak
sekolah/madrasah
56. .................
57. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah.

No. Jenis Kemajuan terserT
tifika a
1 Jumlah siswa pendaftar si h
2 Rencana kerja dan anggaran sekolah/madrasah u
3 Rata-rata Nilai Ujian n
Jumlah guru 4
5 Kurikulum
6 Sarana dan
prasarana
7 Keuangan
8 Dukungan masyarakat
58. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
No. Jenis usaha yang dimiliki Ada Tidak ada

1 Koperasi siswa
2 Peternakan/perikanan
3 Perkebunan/pertanian
4 Kantin sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak ada”
hal. 18/46
59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain
No. Pihak yang bekerjasama dengan sekolah/madrasah
1
2
3
4
60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh
kepala sekolah/madrasah
Mata Jumlah Jumlah guru yang elah disupervisi
No Pelajaran guru dan dimonitor oleh kepala %
sekolah/madrasah
0
1
2
61 s.d. 62. Jumlah tenaga administrasi: ..................orang
No Tingkat pendidikan Jumlah 1

iploma
MA/sederajad
MP
D
Jumlah
hal. 19/46
63 s.d. 64. Jumlah tenaga Perpusatakaan:..................orang
No Tingkat pendidikan Jumlah 1

iploma
MA/sederaja
MP
D
Jumlah
65. Jumlah tenaga layanan khusus: ..................orang
No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah Penjaga sekolah/madrasah

Tukang kebun
Tenaga kebersihan
Pengemudi
Pesuruh
Jumlah
hal. 20/46
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
66. Luas lahan sekolah/madrasah: .......................m2

67 s.d. 68. –--
69.Bukti status dan ijin pemanfaatan
No Uraian da Ketersediaan* Tidak

1 tatus hak atas tanah
2 jin Pemanfaatan atas tanah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”
70. Luas lantai sekolah/madrasah: .......................m2

71. ---
72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan

No. Jenis Sanitasi ada etersediaan*
tidak
Sanitasi di dalam dan di luar

bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
Saluran air kotor dan/atau air
limbah
Tempat sampah
Saluran air hujan
Keterangan: * Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi
73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan

o Uraian memadai di eters i
da Jendela yang memadai di tiap-tiap ediaad
tiap-tiap ruangan ruangan n* a
Lampu pencahaan yang k
“Tidak”
74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: ................watt
75. Bukti kepemilikan
No Uraian da Ketersediaan* Tidak

1 MB
2 jin Pemanfaatan bangunan
“Tidak”
hal. 21/46
76. Bukti Pemeliharaan
No Ketersediaan tidak
Jenis pemeliharaan
da
1
aporan keuangan pemeliharaan ringan
2
aporan keuangan pemeliharaan berat
“Tidak”
77. .Prasarana yang dimiliki.

No. Ketersediaan* Kondisi* Ada Tidak
Jenis prasarana 1 Baik Rusak
Ruang kelas
2
Ruang perpustakaan
3
Laboratorium IPA**)
4
Ruang pimpinan
5
Ruang guru
6
Tempat beribadah
7
Ruang UKS
8
Jamban
9
Gudang
10 Ruang sirkulasi
11 Tempat bermain/berolahraga
“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki
Sekolah/madrasah
** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan khusus.
Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik
IPA yang dapat disimpan di almari, dan digunakan untuk praktik
pembelajaran IPA.
78. Luas ruang kelas adalah: ........ m2

Sarana ruang kelas.
No. Jenis sarana Rasio Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi siswa
2 Meja siswa
3 Kursi guru
4 Meja guru
5 Lemari
6 Rak hasil karya siswa
7 Papan pajang
hal. 22/46
8 Alat peraga
9 Papan tulis 10 Tempat sampah 11 Tempat cuci tangan 12 Jam
dinding 13 Kotak kontak/Soket listrk 14 Gambar Presiden, Wakil
Presiden dan
Garuda
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Baik”

atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas
79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku dan

perabot sebagai berikut:
No. Jenis Jumlah ondisi (*)

Baik usak
pelajaran)
uku panduan guru
uku pengayaan
uku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
erabot
ak buku
ak majalah
eja baca
ursi baca
ursi kerja
eja kerja/sirkulasi
emari catalog
apan pengumuman
eja multimedia
edia Pendidikan
eralatan multimedia
erlengkapan lain
uku inventaris
empat sampah
otak kontak
otal
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
hal. 23/46
80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan
dengan Permendikbud.
No. Buku Mata pelajaran Kelas Jumlah ondisi (*)

aik Rusak
otal
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “baik” atau “rusak”
81. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendikbud dalam

proses pembelajaran.
No. Mata pelajaran Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut.

No. Jenis asio Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Perabot
1.1 Lemari 1 buah/sekolah
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Model kerangka manusia 1 buah/sekolah
2.2 Model tubuh manusia 1 buah/sekolah
2.3 Globe 1 buah/sekolah
2.4 Model tata urya 1 buah/sekolah
2.5 Kaca pembesar 6 buah/sekolah
2.6 Cermin datar 6 buah/sekolah
2.7 Cermin cekung 6 buah/sekolah
2.8 Cermin cembung 6 buah/sekolah
2.9 Lensa datar 6 buah/sekolah
2.10 Lensa cekung 6 buah/sekolah
hal. 24/46
No. Jenis asio Kondisi (*)
Baik Rusak
2.11 Lensa cembung 6 buah/sekolah
2.12 Magnet batang 6 buah/sekolah
2.13 Poster IPA, terdiri dari: 1 set/sek lah
a) metamorfosis,
b) hewan langka,
c) hewan
dilindungi,
d) tanaman khas
Indonesia,
e) contoh
ekosistem,
f) sistem-sistem
pernapasan
hewan
Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium
83. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.

No. Jenis Rasio Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan
2 Meja pimpinan
3 Kursi dan meja tamu
4 Lemari
5 Papan statistik
6 Simbol kenegaraan
7 Tempat sampah
8 Mesin ketik/komputer
9 Filling kabinet 10 Brankas 11 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
hal. 25/46
84. Luas ruang guru adalah: ........... m2
Sarana ruang guru.

Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik
5 Papan pengumuman
6 Tempat sampah
7 Tempat cuci tangan
8 Jam dinding
9 Penanda waktu
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
85. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2
Sarana tempat beribadah.

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*
Baik Rusak
1 Lemari/rak
2 Perlengkapan ibadah
3 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (  ) pada kolom jawaban “Baik”

atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
tempat beribadat
86. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
Sarana ruang UKS/M.

Baik Rusak
1 Tempat tidur
2 Lemari
3 Meja
4 Kursi
5 Catatan kesehatan siswa
hal. 26/46
Baik Rusak
6 Perlengkapan P3K
7 Tandu
8 Selimut
9 Tensimeter 10 Termometer badan 11 Timbangan badan 12
Pengukur tinggi badan 13 Tempat sampah 14 Tempat cuci tangan
15 Jam dinding

atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
87. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
Baik Rusak
1 Kloset jongkok
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah

atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban
88. Luas gudang adalah: .............m2

Sarana Gudang:
No. Jenis Rasio aik Kondisi*) usak

emari
ak
Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban “baik” atau
“rusak” Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang.
hal. 27/46
89. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2 , jika sekolah/madrasah memiliki.
90. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

No. Jenis Jumlah Kondisi**
Baik Rusak
1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralatan bola voli
4 Peralatan sepak bola
5 Peralatan senam
6 Peralatan atletik
7 Peralatan seni budaya
8 Peralatan keterampilan
9 Pengeras suara
10 Tape recorder Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan
dengan jenis ketunaan

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat
berolahraga.
hal. 28/46
VI. STANDAR PENGELOLAAN
91. Visi sekolah/madrasah:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
92. Misi sekolah/madrasah:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
93. Tujuan sekolah/madrasah.

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun........
sampai tahun ........
b. Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
? Tahun ........... / ...........
? Tahun ........... / ...........
? Tahun ........... / ...........
? Tahun ........... / ...........
hal. 29/46
c). Dokumen sosialisasi
Tahun Uraian Ada Tidak
Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar
hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi
Daftar hadir
95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
o. Jenis dokumen
pengelolaan pendidikanda Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Strukt r organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya p rasi ekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
hal. 30/46
97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
1
2
3
4
98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a. ____________________________________________________________
b. ____________________________________________________________
c. ____________________________________________________________
d. ____________________________________________________________
e. ____________________________________________________________
99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a. ___________________________________________________________
_
b. ___________________________________________________________
_
c. ___________________________________________________________
_
d. ___________________________________________________________
_
e. ________________________________________________________
____ Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan
pembelajaran.
o. enis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada idak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan idak
dilakukan
1 Pembagian tu as
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan p ofesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”
hal. 31/46
101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan idak
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan p ndayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas isik dan peralatan
pendidikan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”
102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaa anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan”
atau “Tidak dilakukan”
103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a. ___________________________________________________________
b. ___________________________________________________________
c. ___________________________________________________________
d. ___________________________________________________________
e. ___________________________________________________________
104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan

lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a. ___________________________________________________________
b. ___________________________________________________________
c. ___________________________________________________________
d. ___________________________________________________________
e. ___________________________________________________________
hal. 32/46
105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga
kependidikan.
a. ___________________________________________________________
b. ___________________________________________________________
c. ___________________________________________________________
d. ___________________________________________________________
e. _________________________________________________________
__ Kepemilikan dokumen program pengawasan.
o. Jenis dokumen
program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

1
2
3
4
5
6
7
107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
o. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

1
2
3
4
5
108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/

madrasah.
o. ahan dan/atau kebutuhan akreditasi
1
2
3
4
5
hal. 33/46
Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
o. Pelaksanaan Tupoksi idang*
1
2
3
4
5
6
7
8
9 0
12
3
4
5
6
7
8
*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.
109. ..................
110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Komponen/Aspek Ada Tidak ada

1 Sistem
2 Fasilitas
3 Petugas khusus
4
hal. 34/46
VII. STANDAR PEMBIAYAAN (Catatan: Agar ditinjau ulang)
111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun

terakhir.
(dalam ribuan rupiah)

o. raian ahun 20...
20... 0...
ENDAPATAN
1Anggaran pemerintah 4Pen
dapat
? APBN an
lain
? APBD Provinsi
?
? APBD Kabupaten/Kota Penjualan
hasil
? Sumber an garan pemerintah lainnya produksi
2Dana masyarakat
?
? Biaya pendidikan siswa (SPP) Sumber
pendapata
? Biaya pendaftaran n lainnya
? Sumbangan orangtua siswa OTAL

PEND
? Sumber dana masyarakat lainnya APAT
AN
3Donasi
ENGE
? Yayasan LUAR
AN
? Hibah (block grant)
? Sumber d nasi lainnya

1 angsung pada sekolah/madrasah
? Gaji dan tunjangan guru
? Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
? Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
? Kegiatan pembelajaran
? Kegiatan kesiswaan
? Alat tulis sekolah/madrasah
? Bahan habis pakai
? Alat habis pakai
? Kegiatan rapat
? Transport dan perjalanan dinas
? Penggandaan soal soal ulangan/ujian
? Daya dan jasa
? Lainnya
2 idak langsung pada sekolah/madrasah
 Investasi untuk program
sekolah/madrasah
 Lainnya
3 engeluaran lain
OTAL PENGELUARAN
hal. 35/46
112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
o. enis kegiatan pengembanganJumlah yang Jumlah yang
dianggarkan (Rp) dibelanjakan (Rp)
1
2
3
113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No. Alokasi anggaran umlah ang umlah ang
dianggarkan dibelanjakan
(Rp) (Rp)
0 Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
1 Transport dan perjalanan dinas
2 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
3 Daya dan jasa
4 Kegiatan operasi tidak langsung
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok nsentif unjangan
10 Juml
ah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
hal. 36/46
115. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No. Alokasi anggaran umlah ang umlah ang
dianggarkan dibelanjakan
(Rp) (Rp)
0 Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan ha is pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
1 Transport dan perjalanan dinas
2 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
3 Daya dan jasa
4 Kegiatan operasi tidak langsung
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
o. enis biaya pengeluaran umlah yang umlah yang
dianggarkan (Rp) dibelanjakan (Rp)
1 egiatan pembelajaran
2 egiatan kesiswaan
3 lat tulis sekolah/madrasah
4 ahan habis pakai
5 lat habis pakai
6 egiatan rapat
7 ransport dan perjalanan dinas
8 enggandaan soal- oal
ulangan/ujian
9 aya dan jasa
10 egiatan operasi tidak langsung

126. Biaya operasi sekolah/madrasah
No. enis biaya Jumlah(Rp)
kesejahteraan warga sekolah/madrasah
pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
sarana prasarana
pengembangan kurikulum dan kegiatan
pembelajaran
hal. 37/46
kegiatan ketatausahaan
127. Besar biaya per siswa
No. elas esar pungutan per siswa
(Rp)*
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya pendidikan.
128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

o. Kelas Besar biaya aftarulang per siswa*
1 elas I
2 elas II
3 elas III
4 elas IV
5 elas V
6 elas VI
Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya daftar ulang.
129. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi:
pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa
maupun bentuk bantuan lainnya.
No. Tahun Jumlah siswa layak Jumlah siswa penerima per kelas
menerima I I III IV V I
1
2
3
4 Jumlah
130. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.
No. Jenis Satuan biaya Jumlah

1 Biaya ujian
2 Biaya praktikum
3 Biaya perpisahan
4 Biaya study tour
hal. 38/46
131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya
personal melibatkan berbagai pihak.
o. ihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
132. ---
133.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”
134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir.

Keterangan: Berilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”, jika
dilaksanakan.
135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama

empat tahun terakhir.
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”, jika

dilaksanakan
hal. 39/46
VIII. STANDAR PENILAIAN
136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama Guru Mata p lajaran yang di Cara osialisasi yang
ajarkan dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
137. Silabus mata pelajaran.
Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik

No. Silabus mata pelajaran angat penilaian* idak
sesuai Sesuai sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan “kualitas silabus”
138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

Mata pelajaran yang di Instrumen dan pedoman
No. Nama guru 1
ajarkan penilaian yang telah dibuat
23
4
5
6
7
8
9
hal. 40/46
139. Teknik penilaian.
No. Nama Guru Mata Teknik penilaian yang digunakan
enga
orto lainnya
pelajaran Tes matan penugas
folio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan “Teknik penilaian yang
digunakan”
140. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Kelas/mata Bentuk dari bukti engolahan hasil
pelajaran penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No. Nama guru ata Jumlah hasil pekerjaan siswa yang
pelajaran dikembalikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hal. 41/46
142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
No. Nama guru Kelas/mata eterangan rogram remedial dan
pelajaran pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang
baru selesai).
No. ategori Jumlah

uru yang sudah engkomunikasikan.
uru yang belum mengkomunikasikan.
Jumlah
144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang
baru selesai), dari guru di luar guru agama.
No. ategori Jumlah

uru yang sudah engkomunikasikan
uru yang belum mengkomunikasikan
Jumlah
145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru
selesai), dari guru di luar guru kewarganegaraan.
No. ategori Jumlah

uru yang sudah engkomunikasikan
uru yang belum mengkomunikasikan
Jumlah
146. Rapat koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas.
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
elas II
elas III
elas IV
hal. 42/46
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* elas V
elas VI
3 Guru mata pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan Jasmani
Kesenian
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom “Hadir” atau “Tidak”
147. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas.

1 Kepala sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
ela II
elas III
elas IV
elas V
elas VI
3 Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian
148. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan
kelompok mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan.

1 Kepala
sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
elas II
elas III
elas IV
elas V
elas VI
hal. 43/46
3 Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian
149. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak
mulia, kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga,
dan kesehatan

1 Kepala
sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
elas II
elas III
elas IV
elas V
elas VI
3 Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian
150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali
siswa. No. Kegiatan pokok yang dilakukan

1
2
3
4
5
hal. 44/46
151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.
Semester Tanggal
Tahun pelaksanaan Tanggal Selisih hari
Ujian Akhir pelaporan
Semester
Gasal Genap Gasal Genap Gasal
Genap
152. Rapat penentuan kelulusan siswa.

1 Kepala
sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
elas II
elas III
elas IV
elas V
elas VI
3 Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian
153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: ________________
154. Nilai minimal mata pelajaran: _________________
hal. 45/46
155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No Tgl. ngumuman hasil N Tgl penyerahan KHUN 1 elisih hari
156 Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari
1
157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru

No. Hal-hal yang dipertimbangkan
1.
2.
3.
4.
5.
hal. 46/46

3.3 Data Pendukung SD-MI 14.04.03

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.3 Data Pendukung SD-MI 14.04.03

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________ Nomor

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________

No. Komponen muatan KTSP

3 egiatan pengembangan diri

4 Pengaturan beban belajar*

riteria Kenaikan kelas:

7 Pendidikan kecakapan hidup:

8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang

1 Berita acara rapat

4. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah.

No. Dokumen Ketersediaan*

5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan.

o. rinsip pelaksanaan kurikulum

6. Mata pelajaran muatan lokal:

Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis

1 Daftar hadir tim pengembang

7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang

8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan

Kesesuaian dengan SK, KD,

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen*

No. Mata pelajaran I II III elas* 1 2 3 4 5

No. Mata pelajaran I II KM Kelas* V I

18. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah.

No. Komponen etersediaan (*)

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan

No. Mata pelajaran I II III elas*V V I

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

No. Mata pelajaran I II III elas*V V I

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

o ersyaratan proses pembelajaran

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan.

No. Lngkah langkah pembelajaran

23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:

25. Pemantauan proses pembelajaran.

27. Evaluasi proses pembelajaran.

28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

o. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan eterangan

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

30.Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau

Jumlah Ketersediaan RPP Ketersediaan Dokumen tugas

31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan

33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

36. Kegiatan seni budaya.

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku

38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan

40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai

42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam

45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

46. Rata-rata hasil ujian

Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: .......... orang.

uru umlah guru yang

51. Pelaksanaan Rapat

2 uru dengan Kepala

52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir.

No. Kepala sekolah/madrasah Keadaan*

57. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah.