Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : 421.2/003/429.101.14/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Kedunggebang
menerangkan bahwa data anak tersebut di bawah ini tidak bisa mengikuti Vaksin Covid 19

No Nama NIK Alasan

1 Farrel Dhika Saputra 3510010606140001 Mutasi

2 Nova Florensia Putri - NIK tidak aktif

3 Sakina Jaya Mukti - NIK tidak aktif


Sakit sampai saat ini
4 Mohamad Ridwan Adi Putra 3510042904100004 masih di rawat di RS dr
soetomo surabaya

5 Nasylla Fitriani 3510047001120003 Takut

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keberadaan yang sebenarnya.

Tegaldlimo, 21 Januari 2022


Kepala SDN 1 Kedunggebang

HATIJAH, S.Pd
NIP. 19620508 198703 2 007

Anda mungkin juga menyukai