Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SUCI SAPUTRI
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Krajan RT 25 RW 03 Ds. Kedunggebang – Tegaldlimo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak kami :


Nama : NASYA SALSABILA HASNA
TTL : Banyuwangi, 24 Maret 2011
NIK : 3510047001120003

Tidak bisa mengikuti/melaksanakan vaksin covid-19 dengan alasan …………………………


…………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kedunggebang, 29 Januari 2022


Yang membuat pernyataan

SUCI SAPUTRI

Anda mungkin juga menyukai