Nomor : ………………………..

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT

Nomor:…………………………….

DENGAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

Nomor: …………………………….

TENTANG PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Pada hari ini ……., tanggal ……… bulan……… tahun …………, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara
Barat
Alamat : Jl. ……………………………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, dan

Nama : Hairudin Rasako, S.KM.,M.Kes

Jabatan : Direktur Poltekkes Kemenkes Maluku
Alamat : Jl. Laksdya Leo Wattimena, Negeri Lama – Kota Ambon
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

“PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. “PIHAK PERTAMA” sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara

Barat dituntut untuk bekerja secara professional, transparan dan akuntabel dengan
berdasarkan prinsip-prinsip ekonomi (efisiensi dan produktifitas) serta penerapan
kegiatan yang baik dan sehat.
2. “PIHAK KEDUA” sebagai penanggung jawab dalam pelaksanaan Tri Dharma Perguruan
Tinggi di lingkungan tata kelola Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian Masyarakat
yang baik, professional, transparan, dan akuntabel.
3. “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” setuju dan sepakat untuk melakukan
kerjasama dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan, pendidikan dan
penelitian dengan mengoptimalkan pendayagunaan sumberdaya yang dimiliki masing-
masing PIHAK dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan pembangunan bidang
kesehatan di Kabupaten Maluku Tenggara Barat.

~2~
“PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” dalam perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai
“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri juga disebut sebagai “PIHAK”.

“PARA PIHAK” sepakat dan mengikatkan diri dalam perjanjian Kerjasama ini tentang
Pendidikan dan Pelayanan Kesehatan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

AZAS

Pasal 1

Perjanjian kerjasama ini menganut asas kesetaraan, asas itikad baik, asas kepercayaan, asas
keadilan, asas kemanfaatan dan asas eksistensi dengan tetap menghormati serta
mengindahkan peraturan-peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi PARA PIHAK.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Maksud perjanjian kerjasama adalah:

a) Untuk mengatur hubungan professional institusional antara PARA PIHAK, sehingga
proses pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi (Pendidikan, Penelitian, dan
Pengabdian Masyarakat) memiliki kualitas yang bail sesuai standar pendidikan profesi
kesehatan dan standar pelayanan kesehatan;
b) Tercapainya suatu kesepahaman dan kesediaan PARA PIHAK untuk menjadikan semua
Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Maluku Tenggara Barat sebagai tempat
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi (Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian
Masyarakat) bagi dosen, tenaga pendidik, dan mahasiswa dari Poltekkes Kemenkes
Maluku.
(2) Tujuan kerjasama adalah untuk mengoptimalkan pendayagunaan sumber daya yang dimiliki
PARA PIHAK secara terencana, terpadu, sistematis, efektif dan efesien, guna peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di
Kabupaten Maluku Tenggara Barat, peningkatan mutu pendidikan tenaga kesehatan sesuai
Standar Nasional Pendidikan dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kesehatan di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku
Tenggara Barat.

RUANG LINGKUP & PELAKSANAAN

Pasal 3

Ruang lingkup PERJANJIAN KERJSAMA ini meliputi kerjasama dalam penyelenggaraan,

penyediaan, pengelolaan dan pendayagunaan sumber daya yang terdiri dari : sumber daya
manusia, sarana dan prasarana, dan fasilitas lain yang dimiliki PARA PIHAK secara terencana,
terintegrasi, transparan, akuntabel, efektif dan efisien untuk kepentingan peningkatan mutu

~3~
pelayanan kesehatan dan mutu kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di seluruh Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat.

Pasal 4

Pelaksanaan dari PERJANJIAN KERJASAMA ini terdiri dari :

a. Pelayanan Pendidikan,
b. Pelayanan Penelitian, dan
c. Pelayanan Pengabdian Masyarakat

Pasal 5
(1) Pelayanan Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf a, b, dan c dilaksanakan sesuai Standar Pelayanan Kesehatan dan
Standar Pendidikan Klinik yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dengan mengikut
sertakan PIHAK KEDUA secara bersama-sama;
(2) Pelayanan sebagaimana tersebut dalam Pasal 5 ayat 1 tersebut diatas menjadi pedoman
dan acuan dalam proses pendidikan kesehatan di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat

Pasal 6

(1) Setiap kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan
menggunakan sarana-prasarana dan fasilitas di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat, harus mendapat persetujuan terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA serta wajib menyampaikan laporan kepada PIHAK
PERTAMA;
(2) Proses dan mekanisme pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi berpedoman pada
peraturan akademik Poltekkes Kemenkes Maluku sambil berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban sebagai berikut:

a. Menetapkan kebijakan operasional terkait dengan pelayanan kesehatan di seluruh
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat;
b. Menyediakan Sumber Daya Manusia, sarana prasarana dan fasilitas lain yang
diperlukan untuk kepentingan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi dilingkungan
Poltekkes Kemenkes Maluku;

~4~
 c. Mengatur penyediaan sarana prasarana dan fasilitas lain serta tenaga kesehatan yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi dibawah
naungan Poltekkes Kemenkes Maluku;
d. Mengatur dan mengelola Sumber Daya Manusia, dana, sarana prasarana, dan fasilitas
lain yang dimiliki PIHAK KEDUA yang berada dan /atau ditugaskan di seluruh Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat;
e. Mengatur para dosen, tenaga pendidik dan mahasiswa Poltekkes Kemenkes Maluku
yang akan melakukan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di seluruh Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat;
f. Menetapkan peraturan tentang disiplin kerja, sistem penghargaan, dan sanksi bagi para
dosen, tenaga pendidik dan mahasiswa Poltekkes Kemenkes Maluku yang akan
melakukan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di seluruh Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat;
g. Secara bersama-sama berkewajiban dan bertanggung jawab secara tanggung renteng
terhadap gugatan perdata akibat dari segala kelalaian, kesalahan ataupun kealpaan
yang menimbulkan kerugian materi maupun inmateril terhadap penggunaan jasa yang
dilakukan karena proses pelaksanaan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di seluruh
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban sebagai berikut:

a. Menyediakan Sumber Daya Manusia, sumber dana, sarana prasarana dan fasilitas lain
yang dibutuhkan dalam rangka penyelenggaraan Tri Dharma Perguruan Tinggi di
seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat;
b. Menetapkan secara tertulis daftar nama dosen, tenaga pendidik, dan mahasiswa yang
ditugaskan untuk melaksanakan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi pada seluruh
Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Maluku Tenggara Barat setelah terlebih
dahulu mendapat persetujuan PIHAK PERTAMA;
c. Menetapkan persyaratan cara dan metode penilaian;
d. Menyelenggarakan pendidikan bagi mahasiswa untuk melakukan praktik di seluruh
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat;
e. Bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA berkewajiban dan bertanggungjawab secara
tanggung-renteng terhadap gugatan perdata akibat dari segala kelalaian, kesalahan
ataupun kealpaan yang menimbulkan kerugian materil dan inmateril terhadap
penggunaan jasa pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan, yang dilakukan karena
proses kegiatan pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat di seluruh Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat.

(3) PIHAK PERTAMA berhak sebagai berikut :

a. Memperoleh sumber dana dan fasilitas lain dari PIHAK KEDUA guna penyelenggaraan
Tri Dharma Perguruan Tinggi di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di
Kabupaten Maluku Tenggara Barat;
b. Mengusulkan tenaga medis yang akan ditugaskan di lingkungan PIHAK KEDUA
sebagai instruktur klinik dan penetapannya dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

~5~
 c. Berhak menentukan jumlah dosen, tenaga pendidik, dan mahasiswa yang mengadakan
kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat.

(4) PIHAK KEDUA berhak sebagai berikut :

(1) Melaksanakan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi bagi dosen, tenaga pendidik, dan
mahasiswa di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku
Tenggara Barat;
(2) Memanfaatkan sarana dan prasarana dan fasilitas lain yang dibutuhkan untuk
kepentingan pendidikan dari PIHAK PERTAMA.
(3) Mengusulkan tenaga pendidik Poltekkes Kemenkes Maluku untuk ditugaskan di seluruh
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat untuk
kepentingan pendidikan mahasiswa, dan magang di seluruh Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat dengan terlebih dahulu
mendapat persetujuan PIHAK PERTAMA.
(4) Mengusulkan tenaga pendidik yang hendak ditugaskan pada PIHAK PERTAMA untuk
melaksanakan kegiatan praktik/magang di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat atas persetujuan PIHAK PERTAMA.

PENDAYAGUNAAN SUMBER DAYA MANUSIA

Pasal 8

(1) PARA PIHAK sepakat untuk saling memanfaatkan sumber daya manusia yang dimiliki guna
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan pendidikan;
(2) Tenaga medis dan paramedis dari PIHAK PERTAMA, yang ditugaskan pada PIHAK KEDUA
diangkat dan ditetapkan sebagai instruktur klinik dengan Surat Penugasan dari PIHAK
KEDUA atas usulan PIHAK PERTAMA;
(3) Dosen/Tenaga Pendidik dari PIHAK KEDUA, yang ditugaskan dilingkungan PIHAK
PERTAMA diangkat dan ditetapkan sebagai isntruktur klinik dengan Surat Penugasan oleh
PIHAK PERTAMA atas usulan PIHAK KEDUA;
(4) Prosedur penempatan tenaga dari PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA diatur sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan kesepakatan PARA PIHAK.

PENDAYAGUNAAN SARANA PRASARANA DAN FASILITAS

Pasal 9

(1) PARA PIHAK secara bersama-sama berkewajiban untuk menyediakan sarana dan
prasarana serta fasilitas lain yang diperlukan guna pelayanan kesehatan dan pendidikan
sesuai dengan kewajiban serta kewenangan masing-masing;

~6~
(2) Sarana prasarana dan fasilitas lain milik PIHAK PERTAMA yang digunakan untuk kegiatan
pendidikan dilingkungan PIHAK PERTAMA, pengelolaan dan dan pemeliharaannya menjadi
beban PARA PIHAK;
(3) Apabila PIHAK KEDUA ingin merubah sarana prasarana dan fasilitas lain untuk kebutuhan
dan kepentingan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi di seluruh Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang berada dalam tanggung jawab Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku
Tenggara Barat, maka terlebih dahulu harus mendapatkan persetujuan PIHAK PERTAMA;
(4) Segala bentuk perubahan sarana prasarana dan fasilitas lain sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) tetap diinventarisasi sebagai asset milik PIHAK PERTAMA dan dipergunakan untuk
kepentingan pendidikan;
(5) PARA PIHAK bertanggung jawab atas pemeliharaan sarana prasarana serta fasilitas lain
dan pengadaan bahan-bahan lain yang digunakan untuk pelayanan dan/atau pendidikan di
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara Barat;
(6) Biaya pemeliharaan alat-alat medis dan bahan-bahan lain yang digunakan untuk pelayanan
dan/atau pendidikan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (5) ditetapkan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN KERJASAMA ini.

JANGKA WAKTU

Pasal 10

(1) PERJANJIAN KERJASAMA ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK;
(2) PERJANJIAN KERJASAMA ini akan dievaluasi secara kelembagaan dengan menghormati
dan mengindahkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing
pihak.

PEMBIAYAAN

Pasal 11

(1) Pembiayaan yang terkait dengan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi di seluruh
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA, yang besarnya ditentukan berdasarkan kesepakatan
PARA PIHAK serta merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN
KERJASAMA ini;
(2) Pembiayaan yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan di seluruh Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang ada di Kabupaten Maluku Tenggara Barat, menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA;
(3) Rincian dari pembiayaan terkait dengan pendidikan dan pelayanan kesehatan akan diatur
secara khusus dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan PERJANJIAN
KERJASAMA ini.

~7~
 PENYELESAIAN SENGKETA

Pasal 12

(1) Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul akibat pelaksanaan
PERJANJIAN KERJASAMA ini, diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK;
(2) Apabila musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
menyerahkan perselisihan yang timbul pada Badan Arbitrase Nasional Indonesia untuk
menyelesaikan menurut peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

PERUBAHAN PIMPINAN

Pasal 13

PERJANJIAN KERJASAMA ini tidak berakhir dengan adanya perubahan pimpinan dari
masing-masing pihak dan akan tetap berlaku dan harus ditaati oleh Pimpinan pengganti dari
masing-masing pihak sampai berakhirnya PERJANJIAN KERJASAMA ini.

NIAT DAN ITIKAD BAIK

Pasal 14

Apabila suatu saat ada perubahan Kebijakan Pemerintah, sedangkan pasal-pasal dalam
PERJANJIAN KERJASAMA ini tidak mencakup semua rincian secara menyeluruh, tetapi
karena PARA PIHAK menjalin hubungan kerjasama ini dengan niat dan itikad baik, maka
PARA PIHAK dengan menyadari kedudukan, tugas, dan kewenangan dan kewajibannya
masing-masing dengan mempunyai tujuan yang sama yaitu meningkatkan dan
mengembangkan pembangunan bidang kesehatan di Provinsi Maluku, khususnya
Kabupaten Maluku Tenggara Barat, maka PERJANJIAN KERJASAMA ini dapat dilakukan
perubahan (amandemen).

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 15

(1) Masing-masing pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan
dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian ini, yang disebabkan atau
diakibatkan oleh kejadian diluar kekuasaan masing-masing pihak yang digolongkan sebagai
Force Majeure;

~8~
(2) Peristiwa yang digolongkan Force Majeure antara lain sebagai berikut: adanya bencana
alam, seperti gempa bumi, angin topan, banjir atau hujan terus menerus, wabah penyakit,
adanya konflik/perang, peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru hara, adanya
tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh
terhadap pelaksanaan perjanjian ini;
(3) Apabila terjadi Force Majeure, maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas)
hari setelah terjadinya Force Majeure;
(4) Keadaan kahar/ Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2) perjanjian ini tidak
menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan kahar/ Force Majeure
berakhir dan kondisi fasilitas penunjang kegiatan masih dapat dipergunakan oleh PIHAK
KEDUA maka PARA PIHAK akan melanjutkan kerjasama sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 16

Hal-hal yang belum diatur dalam PERJANJIAN KERJASAMA ini akan diatur dalam
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan perjanjian ini.

PENUTUP

Pasal 17

(1) Dengan ditandatanganinya PERJANJIAN KERJASAMA ini, maka PERJANJIAN

KERJASAMA lain yang telah dibuat sebelumnya oleh PARA PIHAK yang secara
substantive mengatur hal yang sama dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
(2) PERJANJIAN KERJASAMA ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) bermeterai cukup yang
masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama dan dipegang oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MALUKU TENGGARA BARAT, MALUKU,

………………………………………………. Hairudin Rasako, S.KM.,M.Kes

NIP. NIP. 196412051989031002

~9~