3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 197601262009031001
6 Agama Islam
12 e. Propinsi Lampung
15 c. Rambut Ikal
Keterangan
16 d. Bentuk muka Lonjong
badan
17 e. Warna kulit Kuning
18 f. Ciri-ciri khas
19 g. Cacat tubuh
20 Kegemaran (Hobby)
4 DI
5 D II
6 D III/
AKADEMI
7 D IV
9 S2
10 S3
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
V. PENGALAMAN
1. Isteri/Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 Ana riyana kotabumi 09-10-1975 06062002 Guru SMAN 3
KOtabumi
2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7
Kotabumi,23 Januri-2020
Yang membuat,
( Haidir yusuf )
PERHATIAN :
1. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian
yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
2. Kolom yang kosong diberi tanda (-).