SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Kelas : ..…………………………………………………………………..

NISN : …..………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ..…………………………………………………………………..

Tempat,tanggal lahir : ……………………………………………………………………

No.Handphone : …..………………………………………………………………..

Alamat : ……..……………………………………………………………..

……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila saya masuk peringkat dan saya berminat mengikuti Seleksi Nasional Masuk
Perguruan Tinggi Negeri ( SNMPTN ) tahun 2021 maka saya bersedia mengikuti
seleksi tersebut hingga selesai.
2. Apabila saya memenuhi syarat dan lulus Seleksi Nasionl Masuk Perguruan Tinggi
Negeri ( SNMPTN ) tahun 2021 pada program studi yang saya pilih, maka saya bersedia
menerima dan melanjutkan ke Perguruan Tinggi Negeri tersebut.
3. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya
buat ini, maka saya bersedia menanggung konsekuensinya secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Semarang, Januari 2021

Mengetahui,
Orang tua / Wali Peserta Didik Yang Menyatakan Pernyataan

Materai
Rp.10.000

( ……………………………… ) ( ………………………………. )