KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002
Pas Fhoto
3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
6. Agama : Islam
a. a. Jalan : Anoa
b. b. Kelurahan/Desa : Lakologou
b. Berat
156 : 53 Kg
Badan(kg)
1
II. PENDIDIKAN
2
III. RIWAYAT PEKERJAAN
2. Pengalaman jabatan/pekerjaaan
GOL. SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ MULAI DAN RUANG
NO GAJI POKOK
PEKERJAAN SAMPAI PENGGA PEJABAT NOMOR TGL
JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Guru SMA
1 April sampai Walikota
1. Negeri 5 Bau- III/a Rp. 832.960 813/012 28 April 2006
sekarang Baubau
Bau
3
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/
NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Nurfida Achmad Perempuan Baubau 10 Juli 2011 - Meninggal
2 Muliaddin 06 september
Laki-laki Baubau - Anak Kandung
2013
4
3. Bapak dan Ibu kandung
NO
NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 La Ongo Pensiunan Guru Bapak
NO
NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1
Achmad 27 Juli 1958 Wiraswasta Bapak Mertua
2
Me e 14 Maret 1961 Ibu Rumah Tangga Ibu Mertua
5. Saudara Kandung
NO
JENIS TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 Marmi Goma Perempuan Bungi, 17-3-1970 Ibu Rumah Tangga Kakak Kandung
2 Asdar Ongo Laki-laki Bau-bau, 8-5-1975 Wiraswasta Kakak Kandung
3
Asrudin Ongo Laki-laki Bungi, 19-1-1984 Wiraswasta Adik Kandung
4
Rini Ongo Perempuan Bungi, 15-6-1986 Wiraswasta Adik Kandung
5
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
DALAM TH S/D
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT ORGANISASI
TH
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
6
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/cetak dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom kosong diberi tanda (-)