FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes : Puskesmas Haruai

Kabupaten/Kota : Tabalong
Provinsi : Kalimantan Selatan
Hari/Tanggal : 08 Maret 2022

VAKSIN SINOVA
No Puskesmas/Fasyankes

Total Pemakaian
Diterima
Lalu

1 2 104 105
1 Puskesmas Haruai 80 15
 80 15
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian

Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu

106 107 108 109 110

10 25 55

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 25 55 0 0
 LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian

Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu

111 112 113 114 115

0 0 100 15

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 100 15

Murung Pudak , 08 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS HARUAI

dr. Endar Wibowo, MM

NIP. 198105292010012005
 LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian

Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu

116 117 118 119 120

10 25 75 15 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 25 75 15 1
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian

Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu

121 122 123 124 125

1 2 13 150 25

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
1 2 13 150 25
 ALCOHOL SWAB

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian

Sisa
Hari Ini s.d Hari ini

126 127 128

15 40 110

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
15 40 110