SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Katiyem
TTL : Bantul, 08 November 1951
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Karang Ampel RT/RW. 017/008, Desa Geringging Baru,
Kecamatan Sentaja Raya, Kabupaten Kuantan Singingi.
No. KTP : 1409034811510001

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa, BENAR, Kami memiliki
sebidang tanah yang terletak di Desa Geringging Jaya, Kecamatan Sentajo Raya, Kabupaten
Kuantan Singingi sesuai dengan Sertifikat Hak Milik Nomor: 07 yang dikeluarkan oleh Badan
Pertanahan Kabupaten Kuantan Singingi Nomor: 05.14.06.26.1.00007 seluas 18.619 M2
(Delapan belas ribu enam ratus sembilan belas meter persegi).

Tanah tersebut di atas, kami miliki sejak tahun 2006 dengan Sertifikat Hak Milik sebagai
Tanda Bukti Hak sebagaimana fotocopi terlampir, bahwa pada saat dibuat surat pernyataan ini,
tanah tersebut:
1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya;
2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga, baik sebagian atau seluruhnya;
3. Tidak menjadi jaminan utang/pinjaman/titipan, baik oleh pihak pribadi maupun oleh bank
pemerintah ataupun swasta;
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga;

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia dituntut
berdasarkan hokum yang berlaku.

Geringgin Baru, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Hj. Katiyem
Saksi-Saksi
1. Ketua RT

_____________

2. Ketua RW

_____________

Nomor: _____________________________
Mengetahui,
Kepala Desa Geringgin Jaya

_______________