LAMPIRAN

Lampiran 1: Surat pengantar pengambilan data

27
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
Lampiran 2: Surat jawaban pengambilan data

28
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
Lampiran 3 : Lembar pengambilan data

PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI PENYIMPANAN DAN

PELAYANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI FARMASI
PUSKESMAS BENJENG GRESIK

Nama :
Usia :
Petugas :
Profesi :
Poli :
Dengan melakukan wawancara dan observasi.
Beri tanda centang (√) pada setiap pernyataan yang sesuai.
YA : berati melakukan sesuai dengan pernyataan
TIDAK : berati tidak melakukan tidak sesuai pernyataan
I. SUB VARIABEL PENYIMPANAN
NO SUB VARIABEL PENYIMPANAN YA TIDAK
1. Penyimpanan Obat High Alert di lakukan
secara terpisah dengan obat lainnya dan tidak
disimpan secara berdekatan

2. Obat High Alert diberikan tanda berupa

nama obat yang jelas (huruf tebal) pada kotak
penyimpanan obat

3. Sistem pemberian nama pada obat high alert

dilakukan dengan mencantumkan tulisan
“High Alert double check” pada setiap kotak
penyimpanan obat

4. Obat High Alert di beri atau dikelilingi garis

merah pada setiap kotak penyimpanan

5. Kotak penyimpanan obat High Alert disusun

sesuai dengan sistem alfabetis seperti urutan
kotak obat yang lain

29
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
II. SUB VARIABEL PELAYANAN
NO SUB VARIABEL PELAYANAN YA TIDAK
1. Petugas memberikan identifikasi pasien
sebelum pemberian Obat High Alert

2. Petugas melakukan double check sebelum

pemberian Obat High Alert kepada pasien

3. Petugas memberikan informasi mengenai

pengunaan Obat High Alert kepada pasien
dengan jelas

4. Petugas menyampaian informasi mengenai

cara penyimpanan Obat High Alert di
rumah

5. Petugas memberikan edukasi mengenai

tanda-tanda kerusakan dan kadaluarsa Obat
High Alert kepada pasien

30
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
 Lamprian 4 : Lembar hasil pengambilan data

TABEL INDUK KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT HIGHT ALERT

VARI-
JUM
RESPONDEN KE LAH tingkat
ABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 (%) kepatuhan
1 0 1 0 1 1 0 0 1 4 50 tidak patuh
2 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100 patuh
3 0 0 1 1 1 1 1 1 6 75 patuh
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tidak patuh
5 1 1 1 0 1 1 1 1 7 90 patuh
Jumlah 2 3 3 3 4 3 3 4 25 62,5 patuh
% 40% 60% 60% 60% 80% 60% 60% 80%
tk kepa- Tidak
tuhan patuh patuh patuh patuh patuh patuh Patuh patuh

TABEL INDUK KEPATUHAN PELAYANAN OBAT HIGHT ALERT

VARIABEL RESPONDEN KE Jum TINGKAT

lah
1 2 3 4 5 6 7 8 (%) KEPATUHAN
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 100 PATUH
2 1 0 0 0 0 1 0 0 2 25 TIDAK PATUH
3 0 1 1 1 1 1 1 0 6 75 PATUH
4 0 1 0 0 0 0 0 0 1 12.5 TIDAK PATUH
5 0 0 0 0 1 1 0 0 2 25 TIDAK PATUH
JUMLAH 2 3 2 2 3 4 2 1 19 47.5 TIDAK PATUH
PRESENTASE 40 % 60 % 40 % 40 % 60 % 80 % 40 % 20 %
tingkat tidak patuh tidak tidak patuh patuh tidak tidak
kepatuhan patuh patuh patuh patuh patuh

31
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
Lampiran 5 : Lembar bimbingan pembimbing 1

32
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
 33
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
 34
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
 35
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
 36
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
Lampiran 7 : Lembar revisi sidang sempro LTA

37
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020
Lampiran 8 : Lembar revisi sidang akhir LTA

38
Kepatuhan Penyimpanan dan Pelayanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Benjeng,
Ahmad Sandi Siswanto 2020