PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMEULUE

Nomor: 445 / / 2021
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS STAFF KEPERAWATAN

Menimbang :

1. Bahwa sesuai dengan analisa kebutuhan tenaga, RSUD Simeulue

membutuhkan tenaga keperawatan.
2. Bahwa Sub. Bagian Kepegawaian RSUD Simeulue telah menerima
karyawan dengan profesi perawat dan bidan sesuai yang dibutuhkan
dan selanjutnya dilaksanakan proses kredensial oleh Komite
Keperawatan RSUD Simeulue untuk memperoleh kewenangan klinis
sesuai area kompetensinya.
3. Bahwa untuk bisa bekerja sesuai dengan profesinya, maka bagi yang
bersangkutan perlu diterbitkan Surat Penugasan Klinis oleh Direktur
RSUD Simeulue sesuai usulan dari Ketua Komite Keperawatan RSUD
Simeulue.
Mengingat :

1. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang-undang RI Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Permenkes Nomor 39 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan RS
6. Kepmenkes Nomor 369 tahun 2007 tentang Standar Profesi Bidan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberikan Surat Penugasan Klinis kepada nama staf keperawatan yang disebut
dibawah ini:

Nama : RAMA NANDA PUTRA,AMd.Kep

NIP : 19880515 202012 1 006
Kompetensi : Perawat Klinik 1 (PK 1)
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap Jiwa

Kedua : Surat Penugasan Klinis ini berlaku di RSUD Simeulue sebagaimana yang
ditetapkan terlampir dalam surat keputusan ini
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan
Keempat : Setelah habis masa berlaku, bagi yang bersangkutan diminta mengajukan
kredensial kepada Komite Keperawatan RSUD Simeulue
Kelima : Apabila terdapat kesalahan dalam surat penugasan klinis ini, akan dilakukan
pembetulan seperlunya.

Ditetapkan di : Sinabang
Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Direktur RSUD Simeulue

drg. FARHAN
Penata Tk.I/III.d
Nip : 19821126 201003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )

PERAWAT KLINIK I

Identitas :

Nama Perawat /Bidan : Desy Elvina Asmal, S.Kep, Ners

Unit Kerja : Ruang Rawat Anak

Pendidikan Formal : D-III Keperawatan

STR :

Tanggal Terbit : 06 Juni 2019

Tanggal Berakhir : 27 Desember 2024

SIP :

Tanggal Terbit : Dalam Pengurusan

Tanggal Berakhir :-

Pelatihan yang diikuti :

1. Pelatihan BTCLS
2. Pelatihan BHD
3. Seminar Keperawatan Nutrion In World And Stomacare
4. Challenging And Management For Nurses
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan /kebidanan
dengan prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan Rincian
Kewenangan Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

( Penilaian Mandiri Untuk Perawat ) ( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Berwenang Penuh

Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Sinabang, Oktober 2019

Desy Elvina Asmal, S.Kep, Ners

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri :

No. Asuhan Keperawatan Mandiri Supervisi

1 Menerima Pasien Baru    
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada    
3 Mendengarkan Keluhan Pasien    
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh    
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh    
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah    
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada anak dan bayi    
8 Melakukan Clapping Vibrasi    
9 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan    
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
10
sendiri    
11 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri    
12 Memberikan nutrisi via NGT    
13 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien    
14 Melakukan pendokumentasian Intake Output    
15 Menimbang Berat Badan    
16 Mengukur Lingkar Lengan    
17 Mengukur Tinggi Badan    
18 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur    
19 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur    
20 Memberi Huknah Rendah    
21 Memberi Huknah Tinggi    
22 Memberi Glycerin Spuit    
23 Melakukan vulva hygine    
24 Mencuci Tangan    
25 Memasang dan melepas Masker    
26 Memasang dan melepas sarung tangan Steril    
27 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur    
28 Menyikat gigi pasien    
29 Merawat gigi palsu    
30 Membersihkan mulut pasien tidak sadar    
31 Menyisir rambut pasien    
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

32 Mengganti Pakaian pasien    

33 Mengganti alat tenun    
34 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya    
35 Mencuci rambut pasien di tempat tidur    
36 Memotong Kuku Pasien    
37 Menjaga kebersihan lingkungan pasien    
38 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)    
39 Mengatur Posisi Sym    
40 Mengatur Posisi Trendelenburg    
41 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent    
42 Mengatur Posisi Litotomie    
43 Memiringkan Pasien    
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong
44
dan sebaliknya    
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
45
sebaliknya    
46 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda    
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
47
sebaliknya    
48 Mengukur suhu badan melalui axial    
49 Mengukur suhu badan melalui anus    
50 Mengukur suhu badan melalui telinga    
51 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi    
52 Mengukur tekanan darah    
53 Menghitung denyut nadi / denyut jantung    
54 Menghitung pernapasan    
55 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian    
56 Memberi kompres hangat    
57 Memberi buli buli panas    
58 Memberikan kompres dingin    
59 Memasang condom catheter    
60 Merawat Pasien yang akan meninggal    
61 Merawat pasien yang sudah meninggal    
62 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar    
63 Menyiapkan pasien pulang    
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi :

No
. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru    
2 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada anak    
3 Pemberian Oksigen dengan nasal canule    
4 Pemberian Oksigen dengan simple mask    
5 Melakukan Af Infus    
6 Menghitung tetesan infus    
7 Mengganti cairan infus    
8 Melakukan Af Catheter    
9 Melakukan Af NGT    
10 Memasang Infus Pump    
11 Mengambil sample darah vena    
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine    
13 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces    
14 Memberi therapi obat per oral    
15 Memberi therapi obat per IV langsung    
16 Memberi therapi obat per IV tidak langsung    
17 Memberikan nutrisi parenteral    
18 Memberi therapi obat per IM    
19 Memberi therapi obat per SC    
20 Memberi therapi obat per IC    
21 Memberi therapi obat sublingual    
22 Memberikan therapi obat tetes    
23 Memberikan therapi obat suppositoria    
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical    
25 Mengambil Sample Darah Perifer    
26 Melakukan perawatan luka kecil    
27 Memberikan inhalasi    
28 Melakukan persiapan operasi kecil    
29 Melakukan persiapan operasi sedang    
30 Memasang OPA    
31 Melepaskan OPA    
32 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi    
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi    
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1.

2.

3.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMEULUE
Jalan Teuku Raja Mahmud Telp/Fax. (0650) 8001070 Kode Pos 23891

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( Ners. Muhammad Jawad,S.Kep,MKM ) ( Ners. Fauzan,S.Kep)